riassunto
L’Alta Autorità per la Sanità (HAS) offre una versione aggiornata delle raccomandazioni per la cura dei bambini e degli adolescenti affetti da HIV.
In particolare viene presentato, in forma tabellare, il trattamento antiretrovirale consigliato in base all’età del paziente, ovvero la tripla terapia comprendente:
- 2 inibitori nucleosidici/nucleotidici della trascrittasi inversa (NRTI);
- e un terzo agente antiretrovirale comprendente raltegravir (RAL), dolutegravir (DTG) o bictegravir (BIC) come trattamento di prima linea.
Oltre all’età del paziente, le raccomandazioni HAS sottolineano l’importanza di prendere in considerazione:
- l’efficacia del trattamento rispetto all’infezione;
- l’aderenza del paziente al trattamento, in particolare durante il passaggio all’adolescenza: quando possibile, si raccomanda di adattare il trattamento allo stile di vita e di cercare una semplificazione per consentire una buona compliance a lungo termine;
- la galenica e le caratteristiche dei farmaci disponibili sul mercato, che ne influenzano l’accettabilità e quindi la compliance.
Sulla base di queste raccomandazioni, l’HAS ha sviluppato fogli informativi per i pazienti e per coloro che li circondano, in cui vengono evidenziate le modalità di trasmissione dell’HIV e i benefici di un trattamento adeguatamente seguito.
La Haute Autorité de santé (HAS) ha pubblicato una versione aggiornata delle raccomandazioni francesi per la cura dei bambini e degli adolescenti affetti da HIV [1, 2].
Questo aggiornamento richiesto dal Consiglio nazionale sull’AIDS (CNS) e dall’Agenzia nazionale per la ricerca sull’AIDS e le malattie infettive emergenti (ANRS/MIE) si è reso necessario per tenere conto dell’evoluzione epidemiologica di questa infezione in Francia e dell’evoluzione dell’arsenale terapeutico per la popolazione pediatrica.
Nel 2024, la maggior parte dei casi di trasmissione da madre a figlio segnalati in Francia riguardano bambini provenienti da paesi ad alta endemicità a causa della mancanza di screening o di cure da parte della madre. Nella popolazione adolescente, la trasmissione sessuale rappresenta ormai la maggior parte dei nuovi casi di infezione da HIV in Francia.
Queste raccomandazioni sono rivolte agli operatori sanitari (pediatri, specialisti in malattie infettive, medici di medicina generale, virologi, infermieri, psicologi, medici scolastici, farmacisti e centri di protezione materno-infantile), agli assistenti sociali e ai pazienti stessi.
Oltre alle raccomandazioni di buona pratica, HAS offre una serie di documenti formativi:
- per i bambini e gli adolescenti affetti da HIV e per chi li circonda: schede informative [3, 4] riassumendo le raccomandazioni essenziali relative alla vita sociale e sessuale e ai trattamenti. In particolare, l’HAS sottolinea l’importanza di un’ottimale compliance al trattamento antiretrovirale:
- un trattamento assunto correttamente viene assunto ogni giorno, senza dimenticare o interrompere, preferibilmente alla stessa ora,
- i rischi di un trattamento inadeguato sono il peggioramento dello stato di salute, i rischi di trasmissione del virus durante i rapporti sessuali senza preservativo e lo sviluppo da parte del virus di una resistenza al trattamento che può renderlo meno efficace,
- L’infezione da HIV persiste permanentemente nel corpo; il trattamento antiretrovirale non deve essere interrotto, anche quando la carica virale non è rilevabile. Una persona che accetta bene la cura può vivere quanto una persona incontaminata;
- per i professionisti impegnati nella cura dei pazienti giovani affetti da HIV, una scheda informativa [5] riassumendo l’essenza delle raccomandazioni:
- principi generali del trattamento antiretrovirale,
- valutazione pre-terapeutica,
- criteri per la scelta del trattamento,
- metodi di monitoraggio e supporto,
- gestione del fallimento terapeutico,
- prevenzione delle infezioni batteriche e opportunistiche,
- screening e prevenzione delle infezioni da virus dell’epatite B e dell’epatite C,
- screening e prevenzione del cancro,
- vaccinazione, assistenza psicologica e sociale.
Trattamento antiretrovirale nei bambini e negli adolescenti: sintesi delle raccomandazioni
Il trattamento raccomandato è la tripla terapia antiretrovirale comprendente (cfr. Quadro):
- 2 inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI). Come trattamento di prima linea, sono raccomandati zidovudina (ZDV), abacavir (ABC), lamivudina (3TC), tenofovir alafenamide (TAF), tenofovir disoproxil fumarato (TDF) o emtricitabina (FTC);
- un terzo agente: un inibitore dell’integrasi (INI) preferibilmente, un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa (NNRTI) o un inibitore della proteasi potenziato (PI). Come trattamento di prima linea, sono raccomandati raltegravir (RAL), dolutegravir (DTG) o bictegravir (BIC). Altre possibilità sono lopinavir + ritonavir (LPV/r), nevirapina (NVP), atazanavir + ritonavir (ATV/r), darunavir + ritonavir (DRV/r), doravirina (DOR), elvitegravir + cobicistat (EVG/c), efavirenz. (EFV) e rilpivirina (RPV).
I criteri per la scelta del trattamento antiretrovirale iniziale sono:
- l’età del paziente: il trattamento deve essere preso in considerazione in ogni bambino infetto da HIV e iniziato il prima possibile;
- l’autorizzazione all’immissione in commercio (AMM);
- l’efficacia attesa, tenendo conto del rischio di resistenza (genotipizzazione necessaria);
- l’esistenza di una forma di dosaggio adatta;
- il profilo di sicurezza, ovvero il rischio di potenziali effetti avversi.
Tabella – Trattamento antiretrovirale raccomandato per bambini o adolescenti affetti da HIV-1 in 1D intenzione e alternative in base all’età (estratto dalle raccomandazioni HAS [2])
*in assenza di HLA B*5701 (da ricercare prima di ogni prescrizione ABC)
**evitare di introdurre NVP e ABC contemporaneamente
***vantaggi e svantaggi di 3e agente alternativo proposto (cfr. Allegato 2 delle raccomandazioni)
Quando si prescrivono o si dispensano farmaci antiretrovirali, medici e farmacisti possono fare riferimento alle appendici 1 e 2 delle raccomandazioni HAS:
- appendice 1: presentazione sotto forma di tabella delle raccomandazioni posologiche in base all’età, molecola per molecola;
- appendice 2: presentazione dei vantaggi e degli svantaggi per ciascuna molecola, secondo le forme galeniche disponibili:
- gusto o dimensione delle compresse,
- assunto con il cibo,
- numero di dosi al giorno,
- rischio di ipersensibilità, tossicità renale, ossea,
- rischio di interazioni farmacologiche,
- proprietà farmacocinetiche (emivita),
- esperienza in pediatria.
L’osservanza messa alla prova della quotidianità
Le raccomandazioni HAS specificano le modalità di monitoraggio e gli obiettivi del supporto ai pazienti pediatrici affetti da HIV, da parte di un operatore sanitario.
Il monitoraggio del bambino o dell’adolescente affetto da HIV deve consentire:
- monitorare l’efficacia e la tollerabilità del trattamento e, se necessario, adattarlo;
- valutare l’aderenza al trattamento e identificare i fattori di non aderenza;
- adattare il trattamento allo stile di vita del paziente:
- tenendo conto dell’età avanzata del paziente: il periodo adolescenziale è a rischio di non compliance,
- apportando modifiche al trattamento per integrarlo meglio nella vita quotidiana (orari, ferie, vincoli dietetici);
- per semplificare il diagramma di aspirazione quando possibile:
- ridurre il numero di dosi e compresse utilizzando forme combinate: privilegiando orari con una sola dose giornaliera,
- considerare caso per caso la doppia terapia DTG/3TC o DTG/RPV, oppure trattamenti iniettabili a lunga durata d’azione, alle stesse condizioni degli adulti.
