Bollettino N°6 – Giugno 2024

Comunicato stampa – Pertosse

GPIP^(1), SPILF ⁽²⁾GEFRUP⁽³⁾AFPA ⁽⁴⁾

Contesto

Dal gennaio 2024 è stato osservato un insolito aumento dei casi di pertosse in diversi paesi europei e in particolare in Francia, compresi alcuni casi in neonati molto piccoli, che hanno portato a ricoveri in terapia intensiva e decessi. Secondo Public Health France, il numero di rilevamenti tramite PCR di Bordetella pertosse ha superato i 6.000 casi tra gennaio e maggio 2024, con una netta accelerazione a maggio. L’attuale aumento potrebbe essere la concomitanza della natura ciclica delle epidemie di pertosse e del ruolo delle misure di barriera messe in atto durante l’epidemia di COVID. Come con altri agenti patogeni respiratori, la riduzione della circolazione del B. pertosse durante l’applicazione rigorosa di queste misure di barriera ha probabilmente portato, all’interno di una popolazione vaccinata, ad un’assenza di rafforzamento naturale dell’immunità su scala individuale e collettiva, la cui eliminazione è stata accompagnata da un forte ritorno di questi agenti patogeni (concetto di debito immunitario). Questa recrudescenza epidemica ha portato il Ministero della Salute a comunicare tramite MARS n°2024_07 e DGS-Urgent n°2024_08 distribuiti il ​​7 giugno 2024, ricordando l’importanza delle misure preventive, in particolare vaccinazione delle donne incinte, per limitare i casi gravi di pertosse nei neonati e nei lattanti.

L’intensità dell’epidemia e la preoccupazione che ha suscitato tra gli operatori sanitari e il pubblico hanno portato a una carenza di reagente PCR, a una bassa percentuale di test positivi e hanno contribuito alla carenza di macrolidi, soprattutto nelle forme pediatriche. Lo scopo del presente comunicato è quello di richiamare le indicazioni per la prevenzione, la diagnosi e la cura.

Prevenzione

Si basa essenzialmente su rigorosa applicazione del raccomandazioni vaccini contro la pertosse sottolineando:

• Innanzitutto la vaccinazione materna che è raccomandato in Francia da 3 anni e che è applicato troppo debolmente,
• L’applicazione delle misure di cocooning alle famiglie e a qualsiasi altra persona che si prende cura del bambino quando la madre non è stata vaccinata,
• Vaccinazione dei bambini a partire dall’età di 8 settimane.

L’applicazione di misure di barriera e in particolare del indossando una maschera riduce il rischio di trasmissione. Sfratto dalla comunità è consigliato in assenza di trattamento fino a 3 settimane dopo l’inizio della tosse e da 3 a 5 giorni in caso di trattamento. Se un caso sospetto viene inviato al Pronto Soccorso, il dipartimento deve essere avvisato in modo che all’arrivo siano adottate adeguate misure di isolamento.

Diagnostico

La diagnosi viene effettuata mediante il rilevamento del genoma di Bordetella mediante test PCR da un tampone nasofaringeo profondo o aspirato. In effeti :

• Cultura su terreni specifici è meno sensibile della PCR ma consente di monitorare la fuga del vaccino e identificare la resistenza ai macrolidi.
• La sierologia non ha più il suo posto e non è più consigliato né rimborsato.

Nell’attuale situazione di alta tensione nei laboratori (impossibilità di ottenere l’esame o ritardo nell’ottenimento dei risultati) è necessario ricordare che Le PCR non sono indicate:

• in un paziente con tosse da più di 3 settimane; in questo caso la diagnosi dei casi più recenti nell’entourage può aiutare nella diagnosi del caso indice;
• in qualsiasi paziente con sintomi suggestivi di pertosse E anche contatto occasionale con un caso biologicamente confermato, il trattamento può essere prescritto senza test;
• allo stesso modo, in tutti i pazienti con “contatti stretti o occasionali asintomatici” come definiti dal Consiglio Superiore di Sanità Pubblica.

Quando si verifica un cluster in una comunità, in periodo di carenza, solo i primi casi e le persone a rischio di forma grave (neonati, donne incinte, persone immunocompromesse) necessitano di conferma biologica.

lLe PCR sono indicate in:

1. Neonati e bambini piccoli non vaccinati o non completamente vaccinati con un episodio di tosse indicativo o associato ad apnea;
2. Bambini, adolescenti e adulti vaccinati, con tosse che dura più di 7 giorni senza altra causa, quando l’ultima vaccinazione è stata effettuata più di 3 anni fa;
3. Bambini, adolescenti, adulti vaccinati da meno di 3 anni, con tosse di durata superiore a 7 giorni senza altra causa evidente E in contatto con un caso confermato di pertosse;
4. Bambini, adolescenti, adulti vaccinati di età superiore a 3 anni, che presentano sintomi compatibili E nella cerchia ristretta di un bambino di età inferiore a 5 mesi;
5. Pazienti immunocompromessi con sintomi compatibili.

Se la carenza dovesse confermarsi e/o aumentare, non è da escludere che le indicazioni alla PCR dovranno essere limitate alle forme gravi oltre che ai primi casi cluster.

Trattamento

Si raccomandano i macrolidi per ridurre la trasmissione, ma sono poco o per nulla efficaci sui sintomi. Tuttavia, nei neonati sospettati di pertosse, il trattamento precoce ridurrebbe il rischio di una forma grave. Sono pertanto indicati:

• In curativoentro 21 giorni successivi alla comparsa dei primi sintomi:
  1. Pertosse biologicamente provata,
  2. Oppure, in assenza di diagnosi biologica,
     1. in un paziente sintomatico che è stato in contatto con un caso accertato (vedi capitolo precedente)
     2. in caso di forte sospetto clinico nei neonati in attesa di conferma biologica

• Come profilassi in soggetti a contatto stretto o occasionale ma a rischio, la cui ultima vaccinazione contro la pertosse è avvenuta più di 5 anni fa, entro 21 giorni dall’ultimo contatto con il caso indice.

A causa delle tensioni sull’offerta di macrolidi È essenziale limitare le prescrizioni alle indicazioni sopra menzionate. Attualmente, data la loro disponibilità e la possibilità di brevi lavorazioni, solo i claritromicina e ilazitromicina (link 1) sono consigliati in Francia. La claritromicina dovrebbe essere preferita (se disponibile) a causa del forte impatto ecologico dell’azitromicina. Poiché le difficoltà di approvvigionamento riguardano soprattutto le forme per bambini, non bisogna esitare a partire dai 6 anni di età a utilizzare le forme per adulti adattando approssimativamente il dosaggio in mg/kg. L’alternativa è il cotrimossazolo.

La resistenza di B. pertosse ai macrolidi si osserva soprattutto in Cina e nei paesi del Sud-Est asiatico, ma rara altrove. In Francia, il Centro Nazionale di Referenza (CNR) per la pertosse segnala tre casi confermati (2,8% su 2024 isolati) di resistenza ai macrolidi dall’inizio del 2024 (fino ad allora, solo 1 caso nel 2011 era stato segnalato in Francia, nessuno nel resto d’Europa). Il segnale è debole ma richiede un attento monitoraggio segnalando al CNR i ceppi di campioni, in particolare provenienti da neonati ospedalizzati, o in caso di peggioramento dopo l’inizio del trattamento. Per quanto riguarda altre possibili alternative terapeuticheB. pertosse è sensibile in vitro alla ciprofloxacina e alla doxiciclina. In entrambi i casi non esistono studi clinici e le MIC della doxiciclina sono relativamente elevate (tra 1 e 2 mg/l).

Forme maligne di pertosse nei neonati

L’accento dovrebbe essere posto sulla ricerca e sull’individuazione dei segni clinici (distress respiratorio anche al di fuori degli attacchi, malessere grave, tachicardia sine materia, segni di shock) e dei segni biologici (leucocitosi > 30.000/mm3 (o 30 G/L) predominante sui linfociti, rapida aumento della leucocitosi) indicativi e spesso precoci nella progressione della malattia. La presenza di almeno uno di questi segni richiede la consultazione con l’unità di terapia intensiva pediatrica della zona e un monitoraggio regolare. L’indicazione per terapie specifiche (leucaferesi, plasmaferesi, scambi trasfusionali, ecc.) deve essere discussa caso per caso con le équipe di rianimazione. Un’ecografia cardiaca dovrebbe essere eseguita sistematicamente per cercare la PAH con una prognosi sfavorevole. In caso di PAH con o senza insufficienza circolatoria, si consiglia di chiedere consiglio ad un centro ECMO esperto.

Giulia Toubiana^1,2Hervé Haas¹Philippe Lesprit²Etienne Javouhey³Andreas Werner⁴Jeziorski Eric¹Philippe Minodier¹Didier Pinquier¹Yves Gillet^1,2Marion Grimaud³Jean Paul Stahl²Medhi Oualah³Bernardo Castan²Robert Cohen^1,2,3.

Un documento contenente Domande/risposte di InfoVac sulla pertosse è disponibile cliccando qui.

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