Focus sui tumori del polmone con gli studi ADRIATIC, LAURA e Checkmate 816, presentati ad ASCO 2024 e commentati dagli oncologi Marie Wislez e Manuel Rodrigues
TRASCRIZIONE
Manuel Rodrigues – Ciao a tutti e benvenuti sul sito Medscape per questa nuova sessione di debriefing dell’American and World Cancer Congress dell’ASCO a Chicago [en partenariat avec la Société Française du Cancer].
Oggi ho il piacere di accogliere la professoressa Marie Wislez, specialista in oncologia toracica a Parigi. Discuteremo tre studi clinici: ADRIATIC, LAURA e CHECKMATE 816.
ADRIATICO: “una speranza per questi tumori SCLC estremamente gravi”
Lo studio ADRIATIC rappresenta un importante passo avanti per i tumori a piccole cellule localmente avanzati.
Manuel Rodrigues – Il primo studio si concentra sul cancro polmonare metastatico a piccole cellule (SCLC) esteso. Il trattamento standard, al momento, se non sbaglio, è la chemioterapia a base di platino-etoposide combinato con durvalumab (un anti-PDL-1). Lì, durvalumab arriverebbe nei pazienti con malattia meno avanzata e più limitata, con lo studio ADRIATIC. [1] Può dirci di più sui risultati di questo studio?
Marie Wislez – SÌ. Infatti, nei polmoni metastatici a piccole cellule, abbiamo dimostrato che la combinazione di carboplatino-etoposide con un anti-PDL-1 – durvalumab o atezolizumab, vedi i due studi CASPIAN e IMpower – fornisce un beneficio in termini di sopravvivenza. Oggi, lo studio ADRIATIC rappresenta un importante passo avanti per i tumori a piccole cellule localmente avanzati. Cioè, questi tumori a piccole cellule vengono trattati, come di consueto, con chemioterapia con carboplatino/VP-16 e radioterapia concomitante, e in questo studio sono randomizzati dopo radioterapia con durvalumab rispetto a placebo.
Nello studio, infatti, è presente anche un terzo braccio con un anti-CTLA-4 (durva/tremelimumab). Ma la prima analisi ad interim è stata l’analisi di durvalumab rispetto al placebo con la PFS come obiettivo primario. [survie sans progression, progression free survival] poi il sistema operativo [survie globale ou overall survival]. E se questo è positivo, allora possiamo analizzare l’efficacia del braccio treme/durva.
Nelle piccole cellule localizzate, questo rappresenta un grande progresso con l’arrivo dell’immunoterapia consolidata.
Quindi l’analisi è positiva con un beneficio di durvalumab sulla sopravvivenza globale, che passa da 34 mesi nel braccio placebo a 56 mesi. UN rischio rapporto a 0,73 sulla sopravvivenza globale, quindi riduciamo la mortalità del 30%: questo è importante. E abbiamo la stessa entità del beneficio sulla sopravvivenza libera da progressione, passiamo da 9 mesi di sopravvivenza libera da progressione a 16,6 mesi. UN rischio rapporto a 0,76. Quindi, nelle piccole cellule localizzate, questo rappresenta un grande progresso con l’arrivo dell’immunoterapia consolidata.
Manuel Rodrigues – E lì lo abbiamo fatto come coadiuvante? Non lo stavamo facendo contemporaneamente alla radio/chemio per iniziare?
Marie Wislez – Era come adiuvante infatti, non era concomitante. Sono in corso studi, sia a “non-piccole cellule” che “a piccole cellule”, dove l’immunoterapia viene aggiunta durante la radioterapia o addirittura, ora, come neoadiuvante prima della radioterapia. Quindi ecco, in fase di consolidamento, la controparte dello studio PACIFIC per le piccole cellule. Si tratta quindi di un importante passo avanti.
Manuel Rodrigues – Sì, è una speranza per questi tumori gravissimi.
LAURA: risultati positivi ma anche critiche
Manuel Rodrigues – Un altro studio è stato LAURA, nel polmone non a piccole cellule, in particolare con mutazioni dell’EGFR, presumo, e osimertinib è la prima linea metastatica con un risultato estremamente impressionante.[2] La domanda era se non dovesse essere somministrato prima “come adiuvante” in alcuni studi. E l’“adiuvante” tra virgolette, possiamo discuterne e scoprire cosa ne pensi di questo studio. E i risultati innanzitutto?
Marie Wislez – LAURA è uno studio di fase 3 randomizzato a tumori non a piccole cellule localmente avanzati con mutazione EGFR. I pazienti sono randomizzati a osimertinib rispetto al placebo e lo studio è estremamente positivo in termini di sopravvivenza libera da progressione (PFS, ma dovrebbe essere meglio chiamata DFS). [disease-free survival] poiché normalmente si tratta di pazienti che vengono trattati con l’intento curativo) con un beneficio maggiore di 5,6 mesi per il braccio placebo e che sale a 39 mesi. Esiste quindi un beneficio sulla sopravvivenza libera da progressione che è molto significativo per osimertinib rispetto al placebo nei pazienti localmente avanzati trattati con chemioradioterapia.
Manuel Rodrigues – Il che alla fine non è molto sorprendente, perché molto presto diamo una prima linea metastatica con forse, in aggiunta, problemi di popolazione selezionati.
Marie Wislez – Ci sono infatti due punti che meritano di essere discussi:
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la durata del trattamento con osimertinib – non era come con ADAURA, che è il trattamento adiuvante dei tumori non a piccole cellule con mutazione dell’EGFR, lì era di 3 anni. Non è come il durvalumab, di cui abbiamo appena parlato, come adiuvante nelle piccole cellule dove è durato un anno. Lì osimertinib in LAURA è fino a progressione, quindi a vita. Pazienti che per alcuni sono considerati guariti… è osimertinib per tutta la vita contro un placebo. Quindi questo è il primo punto che merita di essere discusso, perché se ci diciamo “se diamo cure per tutta la vita come in prima linea di metastasi, a questo punto che senso ha fare la chemioradioterapia? » Forse, alla fine, non avremo nemmeno più bisogno di fare la chemioradioterapia.
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E l’altro punto sottolineato dalla comunità medica è che inizialmente non era necessariamente prevista, dopo la chemioradioterapia, una PET per verificare che non avessimo una popolazione di pazienti metastatici. Il relatore ha anche affermato oralmente che il 50% dei pazienti ha effettuato una PET prima della chemioradioterapia. Quindi pensiamo che ci siano un certo numero di pazienti che potrebbero essere già stati metastatici. Ed è vero che se guardiamo la PFS mediana del braccio placebo, è di 5,6 mesi, che è ancora inferiore, ad esempio, rispetto all’EGFR mutato. Sono state riscontrate alcune mutazioni dell’EGFR nello studio PACIFIC, il braccio placebo era di 10-11 mesi. Quindi si trattava di pochissimi pazienti, perché PACIFIC non ha EGFR mutato, ma il braccio placebo di LAURA non ha molto rendimento, probabilmente ci sono pazienti metastatici, quindi l’entità del beneficio, che è straordinario, è forse legata al fatto che noi trattare i pazienti metastatici.
Non è così positivo come quanto comunicato e annunciato.
Manuel Rodrigues – SÌ. In effetti c’è questa mediana: se guardo la curva, il 90% dei pazienti nel gruppo placebo ha avuto una ricaduta entro due anni, con un follow-up mediano circa due anni. Quindi si tratta di pazienti particolarmente gravi. Ci sono quindi effettivamente delle critiche e la questione di vedere cosa ciò darà, in seguito, in termini di sopravvivenza globale per questo studio. Non è così positivo come quanto comunicato e annunciato. Ci sono critici.
Marie Wislez – È vero che durante questa presentazione plenaria c’è stata a in piedi ovazione, applausi, le curve di sopravvivenza impressionanti, ma penso che meriti comunque una riflessione. Dobbiamo vedere se emerge una sopravvivenza e cercare di capire, magari, che dovremmo avere del beneficio nei pazienti che hanno fatto la PET, ad esempio, per essere sicuri di essere in questa popolazione. La relatrice, Lecia Sequist, ha subito detto che si tratta di un cambio di paradigma, che ora dobbiamo trattare le persone con osimertinib, ma ha anche detto: “dovremo capire rapidamente come ridurre la tensione, perché ci sono un certo numero di pazienti che non avranno mai ricadute. » Quindi o aspettiamo di sapere chi ne trae vantaggio, oppure trattiamo tutti e allentiamo la tensione. Non so cosa sceglieranno le nostre autorità.
Aggiornamento quadriennale dello studio CheckMate 816
Manuel Rodrigues – Una transizione per il terzo studio, su cui diremo una parola, è che uno dei modi per ridurre l’escalation potrebbe essere quello di far circolare il DNA tumorale (per vedere se c’è ancora DNA tumorale circolante dopo la radio-chemioterapia). Dunque qualche parola sull’aggiornamento dello studio CheckMate 816 che ha valutato il beneficio dell’aggiunta dell’immunoterapia neoadiuvante per i tumori polmonari non a piccole cellule resecabili. [3] Puoi dire qualche parola su questo aggiornamento?
Marie Wislez – CheckMate 816 si concentra sui tumori polmonari non a piccole cellule che non presentano mutazioni EGFR o ALK. Ha randomizzato la chemio/nivo rispetto alla chemio prima dell’intervento chirurgico (3 cicli) e ha mostrato un beneficio della chemio/immune sulla sopravvivenza libera da recidiva. In Francia, oggi, abbiamo l’accesso anticipato, arriverà il rimborso. Si tratta di un accesso precoce nei pazienti con PDL-1+, EGFR-/ALK- e con una dimensione del tumore di almeno 4 cm e N1 o N2.
Abbiamo avuto l’aggiornamento a 4 anni dei dati sulla sopravvivenza libera da eventi e vediamo un mantenimento di questa efficacia del braccio nivo/chemio rispetto alla chemio, con un rischio rapporto a 0,66 che viene mantenuto, quindi riduciamo il rischio di recidiva dal 30% al 40%. I dati sull’OS non sono ancora maturi, ma le curve sono molto spostate e finiranno per essere significative.
Sono state aggiornate le analisi dei sottogruppi: carboplatino, pneumonectomia – e tutto questo funziona in termini di chemio, non c’è problema. E c’era un punto sull’autorizzazione del DNA con il DNA al linea di base prima della chemio/immune o chemio, il DNA dopo i tre cicli prima dell’intervento, ed è vero che nei pazienti per i quali c’è una clearance del DNA, vediamo che c’è un beneficio nella sopravvivenza globale. Quindi: clearance del DNA, sia con la chemio che con la chemio/immune, beneficio in termini di sopravvivenza globale; La clearance del DNA tumorale circolante è un fattore prognostico. È interessante. E questo ci fornisce i numeri per costruire test di escalation o de-escalation con il DNA tumorale circolante. È vero che al linea di base, prima della chemio/immune o della chemio, abbiamo il 25%, ovvero un quarto dei pazienti che avevano DNA tumorale circolante. È vero che si tratta di stadi localizzati, quindi se vogliamo costruire sperimentazioni dobbiamo comunque tenere presente che solo il 25% dei pazienti all’inizio ha Dna tumorale circolante. In ogni caso, per coloro per i quali negativizziamo questo DNA tumorale circolante, abbiamo un’efficacia sulla sopravvivenza.
Quello che mi piacerebbe vedere è tra coloro che hanno il DNA tumorale circolante positivo linea di base rispetto a coloro che non hanno un DNA tumorale circolante positivo linea di base. In che modo ciò influisce anche sulla sopravvivenza globale e sulla risposta istopatologica? Non avevamo i dati, avevamo solo la clearance del DNA tumorale circolante, ma è interessante.
Manuel Rodrigues – Grazie mille per aver decifrato un ASCO ancora una volta carico di oncologia toracica, come ogni anno – ormai ci siamo abituati. E ci vediamo ai prossimi convegni insieme. A presto !
