Il verificarsi di emorragia postoperatoria (POH) dopo tiroidectomia è una complicanza rara ma grave. La frequenza è piuttosto bassa, varia dallo 0,5 al 2,8%, raramente superiore, anche se è stata segnalata una percentuale del 6,5%. L’HPO, a causa della sua insorgenza precoce, porta alla formazione di un ematoma nel compartimento vuoto della tiroide, che può provocare soffocamento e portare alla morte, soprattutto di notte.
La sua prevenzione è quindi essenziale, in particolare attraverso l’analisi dei fattori di rischio. Gli interventi chirurgici bilaterali, per le recidive, per il cancro, per il gozzo penetrante e per la malattia di Graves, sono considerati più rischiosi. Discorso simile per il sesso maschile mentre la maggior parte delle tiroidectomie riguardano il gentil sesso. Ma queste variabili, sebbene debbano essere prese in considerazione, non possono essere modificate.
Non è lo stesso per il ruolo del chirurgo e quello delle variazioni della pressione arteriosa, in particolare sistolica (PAS). Un team di Vienna (Austria) riporta i propri risultati sulla base di un ampio database raccolto in modo prospettico in oltre 40 anni (1).
Una serie di oltre 40.000 tiroidectomie
Lo studio ha incluso 43.360 tiroidectomie eseguite consecutivamente in questo reparto tra il 1979 e il 2022, inclusi dati demografici, anamnesi, patologia tiroidea, tecniche operatorie e complicanze. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti di età inferiore a 18 anni, operati di tiroidectomia con paratiroidectomia associata o con dati incompleti.
Particolare attenzione è stata prestata alle variazioni della pressione arteriosa sistolica (SBP) durante e dopo l’intervento chirurgico. I pazienti che necessitavano di un reintervento per HPO sono stati confrontati con pazienti abbinati in base all’età e alla gravità della procedura.
Il reintervento per HPO è stato definito dal riscontro di gonfiore visibile del collo associato a segni di ostruzione delle vie aeree superiori e/o un volume di drenaggio maggiore di 150 ml quando era presente un drenaggio. È stata specificata la causa del sanguinamento (arterioso e/o venoso). I chirurghi di questo reparto erano altamente specializzati e la maggior parte di loro aveva al suo attivo più di 500 tiroidectomie.
La terapia anticoagulante e antipiastrinica è stata sospesa tra 2 e 10 giorni prima della procedura e, se necessario, è stato effettuato il passaggio all’eparina a basso peso molecolare. Solo l’aspirina è stata mantenuta nei pazienti la cui situazione vascolare (in particolare quelli con stent coronarici) la rendeva indispensabile.
Si noti che nella loro pratica, gli autori hanno effettuato la prevenzione della trombosi venosa profonda con eparina a basso peso molecolare fino alla dimissione dall’ospedale. Questa prevenzione non è sistematicamente raccomandata in Francia dalla SFAR nella chirurgia della tiroide, tranne che nelle zone ad alto rischio o negli interventi di chirurgia oncologica maggiore (2).
Fino al 2011 il drenaggio postoperatorio veniva effettuato sistematicamente. Il monitoraggio postoperatorio è stato particolarmente attento con la misurazione oraria dei parametri emodinamici e della circonferenza del collo nelle prime 12 ore.
In caso di POH, la scelta dell’emostasi è stata lasciata alla discrezione degli operatori se prevedesse legature, l’uso della coagulazione bipolare o la termofusione (Ligasure, Medtronic Ltd, UK). Oltre all’analisi dei fattori di rischio, è stata effettuata una sottoanalisi dei valori della PAS perioperatoria in 26 pazienti con POH e 26 controlli, sulla base dell’ipotesi che un aumento farmacologico mirato della PAS potrebbe aiutare a identificare le fonti nascoste di sanguinamento.
Dal 2013 è stato implementato il monitoraggio della SBP. Durante tutta la procedura, il team anestesista ha dovuto mantenere una pressione sistolica > 150 mmHg mediante iniezione su richiesta di neosinefrina (o etilefrina più raramente), in particolare durante la revisione dell’emostasi al termine della procedura prima della chiusura. Dopo questa revisione, il protocollo includeva una manovra di Valsalva (con pressione positiva di fine espirazione di almeno 40 mmHg) per rilevare il sanguinamento venoso.
Meno del 2% degli operati
Nella coorte studiata per più di 40 anni, l’1,6% (707 pazienti) dei pazienti presentava HPO che necessitava di revisione chirurgica. Questo tasso è diminuito a partire dal 2009, passando dal 2,38% (2004-2008) all’1,09% (2019-2022). Tra i fattori di rischio identificati c’erano l’età, con ogni anno in più che aumentava leggermente il rischio (RR 1.017), e il sesso, con gli uomini che avevano un rischio maggiore del 62% rispetto alle donne.
Come già riportato, la malattia di Graves (RR 1.515) e gli interventi chirurgici per noduli ricorrenti o gozzi benigni (RR 1.693) erano associati a livelli più elevati di HPO, mentre gli interventi chirurgici per gozzo eutiroideo non lo erano. Gli interventi chirurgici bilaterali e complessi aumentavano il rischio di POH (RR 1.704 per le tiroidectomie bilaterali).
Più specificamente in questo studio, i pazienti che presentavano HPO avevano valori di SBP intraoperatori più bassi (mediana 100 mmHg) ma valori postoperatori più elevati (mediana 150 mmHg) rispetto ai controlli (rispettivamente 120 mmHg e 130 mmHg). Dall’istituzione del protocollo, l’innalzamento farmacologico della pressione sistolica a 150 mmHg prima della chiusura aveva consentito di rilevare fonti latenti di sanguinamento, principalmente arteriose.
Per quanto riguarda l’influenza e il ruolo del chirurgo, le osservazioni hanno confermato un’impressione raramente pubblicata, vale a dire che i tassi di HPO variavano considerevolmente tra i chirurghi, con rischi aumentati fino a 2,8 volte tra i professionisti (1,1 al 2,8%), da qui l’importanza della formazione e dell’esperienza. Tuttavia, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa per quanto riguarda la concordanza o meno del genere tra chirurgo e paziente.
Poiché i PHO sono stati osservati principalmente più di sei ore dopo l’intervento chirurgico (42% dei casi), questo risultato può mettere in dubbio la fattibilità delle tiroidectomie ambulatoriali come è oggi comunemente praticata. In questi casi il sanguinamento era prevalentemente di origine arteriosa. Lo studio non ha evidenziato alcun beneficio particolare della termofusione.
Nel complesso, i risultati di questo studio sono significativi, soprattutto in termini di età della coorte e del suo volume. Mostrano un tasso di HPO dell’1,6% in un dipartimento specializzato, in diminuzione negli ultimi anni. L’aumento della pressione sistolica operatoria sembra essere una strategia efficace per prevenire la POH rendendo possibile l’identificazione del sanguinamento latente.
Viene enfatizzata la collaborazione con gli anestesisti per mantenere un’adeguata pressione sistolica intraoperatoria e gestire gli aumenti della pressione sistolica postoperatoria. Gli autori raccomandano l’aumento farmacologico della pressione sistolica e un’attenta ispezione del campo chirurgico prima della chiusura, sebbene siano necessari ulteriori studi per supportare questa conclusione. Insistono inoltre sulla sensibilizzazione degli operatori sulle tecniche di emostasi efficaci e sui rischi associati a valori di PAS inadeguati.
