“Mai eventi”: l’elenco è appena stato aggiornato

IL ” mai eventi » sono eventi legati ad errori terapeutici gravi e prevenibili, generalmente derivanti da errori umani e/o pratici che non dovrebbero mai verificarsi. Per prevenire queste situazioni, l’elenco di questi errori viene pubblicato e aggiornato regolarmente, l’ultimo risalente al 31 maggio 2024. Vengono emanate raccomandazioni specifiche al fine di mettere in atto adeguate misure di protezione.

Quattro nuovi eventi

IL mai eventi si aggiungono all’elenco preesistente:

• sovradosaggio di lidocaina endovenosa, legato in particolare alla confusione tra concentrazione e quantità totale di lidocaina;
• errore nell’uso della colchicina con mancato rispetto dei regimi posologici e/o controindicazioni, soprattutto in caso di interazioni farmacologiche e di insufficienza renale o epatica;
• errore nell’uso del metadone con mancata considerazione delle controindicazioni, delle interazioni farmacologiche e dei sovradosaggi (in particolare durante il periodo di inizio trattamento, aumento della dose o ripresa del trattamento dopo un periodo di sospensione);
• uso improprio di fluoropirimidina (5-FU) con somministrazione in assenza di ricerca per il deficit di diidropirimidina deidrogenasi (DPD), ricerca essendo obbligatoria.

Modifiche apportate

Da mai eventi già elencati, alcuni sono stati modificati e/o integrati, ad esempio:

• errore nel programma di somministrazione del metotrexato per via orale o sottocutanea (esclusa l’oncologia);
• errore nella somministrazione dei farmaci utilizzati in anestesia o rianimazione in sala operatoria, in particolare: confusione tra efedrina/epinefrina, errori nell’utilizzo di ketamina/esketamina (dosaggio, concentrazione o confusione tra ketamina ed esketamina), errore nella somministrazione di curari (errore di medicazione) ;
• errore nella programmazione dei dispositivi di somministrazione (pompe per infusione, siringhe elettriche, ecc.), in particolare nell’utilizzo di oppioidi, insulina e farmaci ad azione sedativa (oppioidi, benzodiazepine, ecc.).