Rimuovere il volume tumorale più grande possibile, senza compromettere le funzioni cerebrali del paziente. Una vera sfida quando sappiamo che soprattutto i gliomi di basso grado – l’indicazione più frequente per la chirurgia da svegli – si infiltrano nel cervello e quindi potenzialmente nelle cosiddette regioni cerebrali funzionali, dedicate alle capacità motorie, alla sensibilità, al linguaggio, alla cognizione ecc.
Il dR Fabien Almairac, neurochirurgo dell’Ospedale universitario di Nizza, e la sua équipe sono specializzati in questo insolito intervento chirurgico in cui il paziente è un partner attivo e centrale.
Praticata solo in alcuni ospedali, si basa su un perfetto coordinamento tra i diversi soggetti interessati: neurochirurgo, anestesista, logopedista, neuropsicologo.
Che difficoltà incontra il neurochirurgo quando deve rimuovere una lesione al cervello?
Per i tumori cerebrali primari (gliomi) si tratta principalmente di poter distinguere tra il cervello infiltrato (e quindi malato) e il cervello sano e funzionante. Per le metastasi localizzate in profondità nel cervello, la sfida è soprattutto trovare il giusto “percorso” attraverso il tessuto cerebrale per accedervi senza creare danni irreversibili. È fondamentale rispettare le aree identificate come essenziali per il funzionamento “normale” del cervello, e quindi essere il meno dannosi possibile durante la rimozione della lesione.
Queste aree essenziali non sono conosciute?
Ogni cervello è unico, quindi non esiste una mappa universale per determinare l’utilità di questa o quell’area. Dobbiamo quindi realizzare, con l’aiuto del paziente, una mappa personalizzata del suo cervello (corteccia e sostanza bianca), applicando in modo mirato la stimolazione elettrica bipolare a bassa intensità. Se la stimolazione riguarda un’area essenziale per la funzione, il compito che il paziente sta svolgendo viene interrotto indipendentemente dalla sua volontà. Un esempio: se stimoliamo le aree corticali coinvolte nell’elaborazione del linguaggio, provochiamo specifici errori linguistici, come i blocchi, che vengono segnalati dal logopedista. Ciò è valido per un certo numero di funzioni neurocognitive. Il tumore viene quindi asportato, evitando le aree identificate come funzionali.
Quali sono i rischi per il paziente se queste aree vengono ferite?
Danneggiando la corteccia e soprattutto tagliando tratti di sostanza bianca, possiamo provocare deficit neurologici e cognitivi potenzialmente estesi e, nella maggior parte dei casi, irreversibili.
La chirurgia da svegli è applicabile a tutti i pazienti?
È solo con l’aiuto e la partecipazione del paziente che il chirurgo può delimitare l’area da rimuovere. Inoltre, questo intervento può essere eseguito solo su pazienti che siano in grado di collaborare eseguendo test per valutare il linguaggio e altre funzioni cognitive durante l’operazione. Viene infatti utilizzato soprattutto per trattare i gliomi di basso grado, tumori che colpiscono spesso i giovani e che in genere non presentano deficit neurologici o cognitivi al momento della scoperta della malattia. Più difficile è il caso del glioblastoma, un tumore più aggressivo che colpisce le persone anziane, spesso già affette da disturbi neurocognitivi al momento della diagnosi. Inoltre, anche se non esiste un vero limite di età, la tecnica è meno supportata oltre i 65-70 anni; il risveglio è più difficile, più lungo, i pazienti si stancano più velocemente e si tende ad arrivare meno lontano nella resezione del tumore, con risultati non ottimali.
Concretamente, come avviene la chirurgia da svegli?
Prima apriamo il cranio in anestesia generale, poi svegliamo il paziente. Dopo 10-15 minuti è completamente operativo (e non avverte alcun dolore). Lì possiamo iniziare i test sotto il controllo del logopedista o del neuropsicologo specializzato per stabilire la mappa personalizzata del cervello del paziente. Anche dopo aver individuato le aree funzionali della corteccia, si continua, durante la resezione del tumore, a controllarne le funzioni neurocognitive. Rimuoviamo così poco a poco l’area invasa del cervello finché il paziente non inizia a commettere errori nei test. Sappiamo allora che non è possibile continuare la procedura altrimenti causerebbe danni cerebrali irreversibili.
Quanto dura questo tipo di intervento?
La mappatura della corteccia richiede circa quindici minuti sapendo che esploriamo solo la zona in cui si trova il tumore. Quindi, la fase di resezione del tumore non dura più a lungo che durante l’intervento “classico”, se si ha esperienza in questa pratica. Oppure da 1h30 a 2 ore al massimo, a seconda della localizzazione del tumore e del paziente stesso. In ogni caso, dopo 2 ore, il paziente si stanca e le sue risposte sono meno attendibili.
Il seguente?
Quando raggiungiamo i cosiddetti limiti funzionali del cervello, rimettiamo il paziente a dormire e terminiamo l’intervento come al solito.
La Awake Surgery è la panacea per rimuovere i tumori al cervello?
Senza dubbio! Purtroppo non tutti i pazienti, e in particolare quelli con disturbi cognitivi, possono trarne beneficio, il che può rappresentare per loro una perdita di opportunità. Senza questa mappatura personalizzata, tendiamo a essere più attenti durante la resezione, col rischio di rimuovere meno tumori.
Il futuro?
Stiamo cercando di sviluppare altre metodiche di mappatura, forse meno efficaci della “awake Surgery”, ma che migliorerebbero la cura dei pazienti che non possono trarne beneficio. E questo è lo scopo della ricerca che stiamo portando avanti in collaborazione con l’INRIA.
Nel progetto
Sviluppare uno strumento per identificare la connettività cerebrale (funzionamento del cervello) in tempo reale in sala operatoria, combinando l’elettrocorticografia (registrazione dell’attività neuronale tramite elettrodi posizionati sulla corteccia cerebrale) e la trattografia MRI (metodo utilizzato per evidenziare fasci di sostanza bianca).
Questo è l’obiettivo dei progetti di ricerca portati avanti dal dottor Almairac presso l’Ospedale universitario di Nizza, in collaborazione con il dipartimento di neuroimaging e con l’INRIA di Sophia Antipolis. Progetti già avanzati poiché hanno già dato origine a 4 pubblicazioni scientifiche.
“Secondo i nostri primi dati sperimentali, esistono correlazioni significative tra misurazioni funzionali (risposte neurocognitive dei pazienti durante un intervento chirurgico in veglia), strutturali (ricostituzione dei fasci cerebrali mediante trattografia) ed elettrofisiologiche (registrazioni mediante elettrocorticografia in sala operatoria). È quindi ragionevole sperare che, utilizzando questi strumenti in combinazione durante l’intervento, saremo in grado di ottenere una resezione massima e sicura dei tumori cerebrali.”
In definitiva, questo metodo consentirà di ampliare la portata delle indicazioni per la chirurgia in stato di veglia, includendo i pazienti con disturbi neurocognitivi? “È troppo presto per rispondere a questa domanda, ma è uno degli obiettivi di questa ricerca”.
Preservare i “cavi”
Gli atlanti cerebrali più recenti descrivono fino a 360 aree corticali che partecipano a un compito definito.
“Sono collegati tra loro da una rete di fasci di sostanza bianca, costituita da prolungamenti di neuroni che formano cavi di comunicazione di lunghezza variabile a seconda che colleghino un’area cerebrale vicina, oppure più distante, o anche molto lontana. come il midollo spinale. Le informazioni elettriche trasmesse da questi cavi, è imperativo risparmiarli durante l’intervento, altrimenti potrebbero causare disturbi neurocognitivi diffusi e invalidanti nei pazienti.
