A tre settimane dall’inizio dell’inchiesta pubblica sulla morte di quattro donne nel rifugio di emergenza di Whitehorse, una giuria ha concluso che le morti sono state tutte accidentali. Giovedì intorno alle 18 sono state presentate otto raccomandazioni.
Dall’8 aprile, la giuria è stata invitata a visionare le telecamere di sorveglianza del rifugio e ad ascoltare le testimonianze sia dei dipendenti del rifugio che degli esperti per far luce sulle circostanze della morte di Cassandra Warville, 35 anni, Myranda Tizya-Charlie, 34 anni, Josephine Elizabeth Hager, 38 anni, e Darla Skookum, 52 anni. I quattro sono morti nel 2022 e nel 2023 nello stesso rifugio.
Dopo circa 7 ore di deliberazione, i sei membri della giuria sono riusciti a definire otto raccomandazioni non coercitive per il governo e l’organizzazione Connective, che è responsabile del rifugio.
Una revisione politica
La mancanza di personale, formazione e protocollo per rispondere alle situazioni di emergenza è stata evidenziata più volte nel corso delle indagini.
Entro sei mesi, Connective dovrebbe sviluppare e implementare una serie di procedure e linee guida chiare in collaborazione con Yukon First Nations, i clienti dei rifugi e i suoi dipendenti.
La priorità dovrebbe essere data al monitoraggio delle persone vulnerabili, dei luoghi ritenuti più a rischio come docce e servizi igienici, quando è necessario chiamare i servizi di emergenza e all’identificazione dei clienti le cui esigenze superano le cure che il rifugio può offrire.
Si raccomanda inoltre che il rifugio disponga di Naloxone facilmente accessibile negli spazi ad alto rischio e che tutti i dipendenti sappiano come compilare un rapporto in caso di incidente. Durante l’indagine, alcuni dipendenti hanno sottolineato di non essere stati formati su come compilare questo tipo di report.
Formazione necessaria
Entro sei mesi dovrebbe essere adottato un piano d’azione in cui definire le esigenze in termini di formazione continua e le migliori pratiche da adottare in determinate situazioni.
La priorità, secondo i risultati della giuria, dovrebbe essere data alla formazione sull’overdose. Gli esercizi dovrebbero essere eseguiti regolarmente in modo che i dipendenti possano esercitarsi a rispondere a un’overdose, a comunicare con i servizi di emergenza e a gestire le emergenze mediche.
La formazione sulla rianimazione e sulla somministrazione del naloxone non dovrebbe però essere riservata solo agli addetti dei rifugi, sottolinea la giuria, che suggerisce che venga offerta anche ai clienti dei rifugi.
Ogni cambio di turno dovrebbe infine essere scandito da una riunione di follow-up in modo che tutti i dipendenti siano informati di determinate situazioni, una procedura che attualmente non è richiesta.
Assumere più personale indigeno
Connective è invitata immediatamente a dare priorità all’assunzione di dipendenti indigeni e di persone con esperienza pratica. La giuria chiede all’organizzazione di trovare modi per attrarre, sostenere e trattenere il personale indigeno
con gli indigeni che costituiscono la maggior parte dei clienti che frequentano il rifugio di emergenza di Whitehorse.
Valutazione e monitoraggio
La giuria raccomanda al governo dello Yukon di valutare e garantire che l’organizzazione rispetti le prime tre raccomandazioni. Se un’altra persona dovesse morire nel rifugio di emergenza, il governo dovrebbe collaborare con Connective per garantire che venga condotta una nuova indagine indipendente.
D’ora in poi Connective dovrebbe anche mettere in atto un processo di gestione dei reclami accessibile ai clienti.
La giuria suggerisce inoltre di garantire un follow-up con i cari delle vittime e di offrire sostegno al personale del rifugio per il quale le tre settimane di inchiesta pubblica potrebbero essere state difficili.
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