“Lo screening di routine per l’uso di droghe dovrebbe essere preso in considerazione nelle unità di terapia intensiva di cardiologia”

LONDRA ^_ Pazienti ricoverati in un’unità di terapia intensiva cardiaca (CICU) con una storia recente di uso di droghe ricreative (cannabis, oppioidi, cocaina, anfetamine, 3,4-metilendiossimetamfetamina [MDMA]) hanno un rischio tre volte maggiore di avere un nuovo evento cardiaco grave nell’anno successivo a un primo incidente, secondo una nuova ricerca francese presentata al congresso ESC 2024^[1] a Londra.

IL Dottor Raphaël Mirailles (Ospedale Lariboisière, Parigi), primo autore dello studio, fa luce su questi risultati Medscape edizione francese.

Medscape edizione francese: perché questo studio?

Dottor Raphaël Mirailles: Questo studio nasce nel 2021 con un primo progetto guidato dal dottor Théo Pezel di fronte all’aumento del consumo di droghe ricreative in tutto il mondo, in particolare negli Stati Uniti con la crisi degli oppioidi.

Inoltre, disponevamo di numerosi dati sul sovradosaggio e sul rischio di mortalità, in particolare respiratorio con gli oppioidi, ma meno dati disponibili sulla prognosi cardiovascolare dei pazienti.

Tuttavia, in cardiologia, abbiamo ancora esperienza di un numero abbastanza elevato di attacchi cardiaci legati al consumo di cannabis o cocaina in soggetti abbastanza giovani.

In molte unità di terapia intensiva parigine accogliamo pazienti di età inferiore ai 40 anni che hanno avuto veri e propri attacchi cardiaci, a volte con lesioni abbastanza gravi legate all’uso di farmaci in pazienti che non presentano altri fattori di rischio oltre al fumo.

Fino ad allora erano stati effettuati diversi lavori ma spesso retrospettivi con dati dichiarativi.

L’obiettivo era avere un’idea più precisa della realtà tra i pazienti ricoverati in terapia intensiva, per avere un inventario del consumo di farmaci.

Con il nostro nuovo studio, l’obiettivo era poi vedere se un anno dopo un evento cardiovascolare, i pazienti mantenevano un rischio maggiore rispetto ad altri.

L’incidenza delle sindromi coronariche acute è stata dell’1,3% tra i non consumatori e del 5,1% tra i consumatori di droghe.

Qual è stata la metodologia di studio?

Dottor Raphaël Mirailles: In questo studio sono stati inclusi tutti i pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva di cardiologia per due settimane nell’aprile 2021 in 39 centri in Francia. Lo screening per l’uso di droghe ricreative è stato effettuato mediante test sistematici delle urine. Il follow-up ad un anno consisteva in una visita clinica o in un contatto diretto con il paziente e il cardiologo referente. L’outcome composito primario era il verificarsi di un evento cardiaco grave, sia esso morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale o ictus. È stata eseguita un’analisi di sottogruppi in pazienti inizialmente ricoverati in ospedale per sindrome coronarica acuta (attacco cardiaco/angina non fatale della durata di più di 20 minuti).

In termini di farmaci consumati, cosa hai osservato?

Dottor Raphaël Mirailles: Dei 1.499 pazienti sottoposti a screening, il 93% ha avuto un follow-up completo ad un anno. Tra questi, l’11% ha avuto un primo test positivo per l’uso di droghe ricreative (cannabis, oppioidi, cocaina, anfetamine, 3,4-metilendiossimetamfetamina [MDMA]).

La droga di gran lunga più utilizzata è stata la cannabis. Il 10% dei pazienti ricoverati è risultato positivo alla cannabis, seguito da oppioidi (2,3%), cocaina (1,7%); anfetamine (0,6%) e MDMA (principio attivo dell’ecstasy, 0,6%). Più di un quarto dei pazienti (28,7%) è risultato positivo ad almeno due di questi farmaci.

Tra i farmaci testati, il rischio di eventi cardiovascolari gravi è aumentato di 4,1 volte per l’MDMA, di 3,6 volte per l’eroina e altri oppioidi e di 1,8 volte per la cannabis.

Quali sono i principali risultati a livello cardiovascolare?

Dottor Raphaël Mirailles: Nel corso di un anno di follow-up, l’incidenza di eventi cardiovascolari è stata del 13% nei pazienti il ​​cui test era positivo rispetto al 6% nei non consumatori di farmaci. Dopo aver aggiustato i dati per diversi fattori di confusione, l’uso di droghe ricreative è risultato indipendentemente associato a un rischio tre volte maggiore di eventi cardiovascolari gravi.

Nello specifico, tra i 1.392 pazienti esaminati, l’incidenza di morte cardiovascolare è stata del 4,5% tra i non consumatori rispetto al 5,7% tra i consumatori di droghe ricreative. Quello delle sindromi coronariche acute è stato dell’1,3% tra i non consumatori e del 5,1% tra i consumatori di droghe. E quella degli ictus è stata dello 0,6% tra i non consumatori e dell’1,9% tra i consumatori di droga.

Tra le droghe ricreative testate, il rischio di eventi cardiovascolari gravi era aumentato di 4,1 volte per l’MDMA, di 3,6 volte per l’eroina e altri oppioidi e di 1,8 volte per la cannabis. Altri tipi di farmaci non hanno avuto una relazione statisticamente significativa con eventi cardiovascolari gravi.

Abbiamo osservato una prevalenza dell’11% del consumo di farmaci tra i pazienti ricoverati in terapia intensiva neonatale, il che è abbastanza sorprendente.

Il tuo studio ha delle limitazioni?

Dottor Raphaël Mirailles: Va ricordato che si tratta di uno studio osservazionale ma i dati sono stati aggiustati per diversi fattori, tra cui età, sesso, diabete, fumo, storia di malattie cardiovascolari prima del ricovero, malattia renale cronica nota, storia di cancro, diagnosi primaria al momento del ricovero, dati basali pressione arteriosa sistolica e frequenza cardiaca basale.

Ciò che colpisce è che di solito quando ci adeguiamo ai normali fattori prognostici, perdiamo la potenza dell’effetto. Tuttavia, nel nostro studio, è il contrario. Dopo questo aggiustamento, l’uso di droghe ricreative è stato associato in modo indipendente con un rischio tre volte maggiore di eventi cardiovascolari gravi contro un eccesso di rischio di 2,5 prima dell’aggiustamento. Questo perché i pazienti sono molto più giovani. Non presentano altri fattori di rischio, dislipidemia o ipertensione, ad esempio.

Da un punto di vista più generale, sappiamo che esiste sempre un effetto psicosociale associato all’assunzione di farmaci ed è sempre difficile distinguere tra un vero e proprio effetto cardiovascolare e la componente sociale perché spesso i tossicodipendenti sono meno seguiti. Hanno più difficoltà ad accedere alle cure.

Siamo rimasti anche piuttosto sorpresi nel vedere che gli oppioidi erano chiaramente associati a eventi cardiovascolari.

Sei rimasto sorpreso dai tuoi risultati?

Dottor Raphaël Mirailles: I risultati sono piuttosto sorprendenti. Abbiamo osservato una prevalenza dell’11% del consumo di farmaci tra i pazienti ricoverati in terapia intensiva neonatale, un dato che non necessariamente ci aspettavamo. Inoltre, circa un anno dopo un evento cardiovascolare, siamo rimasti piuttosto sorpresi nel vedere che si verificava ancora una percentuale molto più elevata di eventi in questi pazienti con uso di farmaci.

Siamo rimasti anche piuttosto sorpresi nel vedere che gli oppioidi erano chiaramente associati a eventi cardiovascolari. Cocaina e cannabis sono ben noti come fattori di rischio per l’infarto del miocardio. Ma l’associazione tra eventi CV e oppioidi è meno conosciuta, a parte l’associazione tra eroina ed endocardite infettiva.

Quali potrebbero essere i meccanismi sottostanti?

Dottor Raphaël Mirailles: Per la cannabis esiste un effetto ben descritto sull’attivazione piastrinica e quindi sullo sviluppo di placche aterosclerotiche e sull’insorgenza di infarti di tipo 1. Per la cocaina esistono 2 meccanismi. Un meccanismo abbastanza acuto, con la capacità di favorire la rottura delle placche. Nei pazienti che spesso sono anche fumatori può verificarsi un vasospasmo in cui le cellule muscolari lisce delle arterie coronarie si contraggono. Inoltre, l’AHA ha sviluppato raccomandazioni per la gestione del dolore toracico nei pazienti che fanno uso di cocaina. Questo è un vero problema di salute pubblica negli Stati Uniti.

Allo stesso tempo, c’è un effetto più cronico. I dati autoptici di pazienti morti di infarto in età relativamente giovane e che avevano riferito di aver fatto uso di cocaina durante la loro vita mostrano placche aterosclerotiche.

Quindi probabilmente esiste anche un effetto pro-ateromatoso del consumo di cocaina, un effetto sull’attivazione piastrinica.

Per gli oppioidi, la descrizione è molto meno chiara. Alcuni parlano di interazioni con agenti antipiastrinici, il che potrebbe essere una spiegazione nel nostro studio visto che si tratta di pazienti che hanno già avuto un evento cardiovascolare. La metà dei pazienti aveva subito attacchi di cuore.

Infine, ci sono nozioni di cambiamenti ormonali che promuovono moderatamente l’aterosclerosi. Ma queste sono solo ipotesi, spunti di riflessione.

Dobbiamo davvero porci la questione del monitoraggio dei pazienti che assumono cannabis terapeutica, in particolare a livello cardiovascolare.

Esistono sufficienti informazioni e prevenzione sugli effetti somatici di cannabis, cocaina e oppioidi?

Dottor Raphaël Mirailles: Attualmente ci sono due dibattiti, il primo sulla legalizzazione, che è un problema di salute pubblica. Il fatto della legalizzazione può promuovere un approccio più sicuro e meno pericoloso in termini di infezione o addirittura di violenza.

Altrimenti c’è un altro dibattito sulle virtù medicinali, in particolare della cannabis a scopo analgesico. Tuttavia, questo dibattito si concentra sulle proprietà medicinali o sulla dipendenza, ma trascura completamente l’aumento del rischio cardiovascolare.

Dobbiamo davvero porci la questione del monitoraggio dei pazienti che assumono cannabis terapeutica, in particolare a livello cardiovascolare. I dati osservazionali danesi hanno mostrato un aumento del rischio di fibrillazione atriale nei pazienti che consumano cannabis terapeutica a scopo analgesico.

Bisogna fare prevenzione con i pazienti e dire loro: “hai 30 anni, non hai fattori di rischio cardiovascolare e potresti risentirne se fai uso frequente di farmaci”.

Lo screening di routine per l’uso di farmaci dovrebbe essere preso in considerazione nelle unità di terapia intensiva cardiaca.

Cosa si dovrebbe fare in pratica?

Dottor Raphaël Mirailles: Nonostante la sottostima del consumo di droghe a scopo ricreativo, lo screening sistematico non è raccomandato dalle attuali raccomandazioni. Tuttavia, potrebbe migliorare la stratificazione del rischio dei pazienti e l’assistenza personalizzata per promuovere la sospensione dei farmaci. Pertanto, nelle unità di terapia intensiva di cardiologia dovrebbe essere preso in considerazione lo screening di routine per l’uso di farmaci.

Ci sono altri farmaci più recenti che ti preoccupano?

Dottor Raphaël Mirailles: Sì, la recente esplosione nell’uso di cannabinoidi sintetici. Questi cannabinoidi sintetici hanno una concentrazione di THC molto più elevata di quella presente nella pianta di cannabis. Il rischio di overdose è quindi molto alto. I giovani vengono ricoverati in unità di terapia intensiva subito dopo aver utilizzato questi farmaci per disturbi della coscienza, disturbi respiratori e talvolta disturbi del ritmo ventricolare. Non abbiamo ancora alcuna prospettiva sugli effetti cronici di questo consumo, ma l’elevata concentrazione di THC non è rassicurante. Il pericolo è che questi farmaci siano sviluppati in laboratori chimici, non c’è bisogno di colture grandi e più facilmente rilevabili. Sono facilmente accessibili online su Internet.