Diabeto-Cardio
pubblicato su 29 aprile 2024Lettura 3 min
Patrice DARMON, CHU Conception, Marsiglia
I risultati di ampi studi randomizzati condotti con gli inibitori SGLT2 (iSGLT2) li hanno stabiliti come attori essenziali nella protezione cardio-renale, in particolare nei pazienti con diabete di tipo 2 (T2D) nella prevenzione cardiovascolare secondaria così come in quelli, diabetici e non, con insufficienza cardiaca o malattia renale cronica. Numerosi studi osservazionali hanno confermato nella “vita reale” i benefici delle molecole della classe nonché il loro profilo di tolleranza e sicurezza in popolazioni meno selezionate. Lo studio EMPRISE, focalizzato specificamente su empagliflozin, è uno dei più ambiziosi di questi studi: i suoi principali vantaggi sono quelli di includere un’ampia popolazione di pazienti con T2DM con rischio cardiovascolare eterogeneo e di avere un lungo periodo di follow-up.
I dati EMPRISE provengono da tre database di assicurazioni sanitarie americane, incluso Medicare (beneficiari over 65). Gli autori hanno identificato più di 700.000 pazienti con T2D che hanno iniziato il trattamento con empagliflozin o un inibitore della DPP4 (iDPP4) tra il 2014 e il 2019. Dopo aver confrontato secondo un punteggio di propensione utilizzando 143 caratteristiche di base, sono stati in grado di costituire 115.116 coppie di pazienti e di seguirne l’esito per un periodo fino a 5 anni (età media 62,5 anni; donne 44,9%; HbA1c 8,9%; velocità di filtrazione glomerulare stimata 84,4 mL/min/1,73 m2; obesità 39,5%; aterosclerosi coronarica 23,0%; storia di ictus 7,6% ; Rispetto a iDPP4, empagliflozin è associato a una riduzione significativa del rischio dei quattro principali endpoint pre-specificati dello studio: infarto miocardico o ictus (HR 0,88 [IC95% 0,81-0,96]) ; ricovero per scompenso cardiaco (HR 0,50 [IC95% 0,44-0,56]) ; IM, ictus o mortalità cardiovascolare (HR 0,73 [IC95% 0,62-0,86]) ; mortalità cardiovascolare o ospedalizzazione per scompenso cardiaco (HR 0,57 [IC95% 0,47-0,69]). Questi benefici si riscontrano in egual misura negli uomini e nelle donne, ma sono più significativi nelle persone di età superiore ai 65 anni e in quelli con comprovata malattia ateromatosa o insufficienza cardiaca. Per quanto riguarda gli endpoint secondari dello studio, empagliflozin è associato anche a un ridotto rischio di mortalità totale (HR 0,62 [IC95% 0,56-0,70]) e cardiovascolare (HR 0,61 [IC95% 0,45-0,83]) nonché una riduzione del rischio di insorgenza di un IM (HR 0,86 [IC95% 0,78-0,96]) e insufficienza renale allo stadio terminale (HR 0,45 [IC95% 0,35-0,58]). I pazienti trattati con empagliflozin presentano un rischio maggiore di chetoacidosi (HR 1,78 [IC95% 1,44-2,19]) ma una riduzione del rischio di insufficienza renale acuta (HR 0,62 [IC95% 0,54-0,72]), ipoglicemia grave (HR 0,75 [IC95% 0,67-0,84]) e progressione dalla retinopatia precoce alla retinopatia proliferativa (HR 0,78 [IC95% 0,63-0,96]) ; Al contrario, il rischio di amputazioni degli arti inferiori, fratture non vertebrali e tumori del rene e della vescica è simile con empagliflozin e con iDPP4. Nonostante i limiti metodologici inerenti a questo tipo di studio di registro nella vita reale, EMPRISE conferma con empagliflozin e rispetto a iDPP4 i risultati degli studi randomizzati condotti con iSGLT2 rispetto al placebo. Come in questi grandi studi controllati, il beneficio riguarda principalmente il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e il rischio di sviluppare insufficienza renale allo stadio terminale, mentre è modesto per il rischio di infarto miocardico e nullo per il rischio di ictus. È interessante notare che EMPRISE riscontra anche la riduzione della mortalità totale e cardiovascolare osservata nello studio EMPA-REG OUTCOME condotto con empagliflozin in pazienti con T2DM per la prevenzione secondaria. Infine, questo studio fornisce rassicurazioni, se necessario, sul profilo di sicurezza di empagliflozin. L’unico effetto avverso grave riscontrato qui (come in tutti gli studi con iSGLT2 condotti sul T2DM) è un aumento del rischio di chetoacidosi dell’80% ma EMPRISE ci informa anche sulla bassa incidenza di questo evento avverso nella vita reale in una popolazione non selezionata: un episodio per 693 pazienti trattati nel primo anno e un totale di 3,4 vs. 1,8 episodi per 1.000 pazienti-anno. Pubblicato da Diabetologia pratica
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