Di fronte a un numero sempre maggiore di truffatori e a importi sempre più elevati, l’assicurazione sanitaria prosegue e rafforza la sua strategia di lotta contro le frodi. Coinvolgendo operatori sanitari o assicurati, l’importo della frode nel Gard ammonta a 4,8 milioni di euro. Decrittazione.
Il 20 marzo, il primo ministro Gabriel Attal e il ministro delegato ai conti pubblici Thomas Cazenave hanno ricordato la volontà del governo di intensificare la lotta contro la frode, sia fiscale che sociale.
In aumento gli atti fraudolenti
Alla luce dei commenti del governo emergono due direzioni principali per quanto riguarda l’assicurazione sanitaria: se si intensificheranno i controlli, anche le sanzioni saranno più severe. Nel Gard, nel 2023 sono state individuate e fermate 4,8 milioni di euro di frodi, il che rappresenta un aumento del 72% rispetto all’anno precedente. Risultati in crescita, che sono il frutto di una strategia ottimizzata e di impatto legata a una politica ferma nei confronti dei truffatori.
711.000 beneficiari nel Gard
Alain Chelloul, direttore della Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard (CPAM), insiste: “La CPAM mira a partecipare alla copertura delle spese sanitarie dei suoi beneficiari (consulta medica, farmaci, ricovero ospedaliero, ecc.). Nel Gard si tratta ancora di 711.000 persone. A ciò si aggiunge una seconda componente, ovvero il pagamento di un reddito sostitutivo agli assicurati che, per motivi medici, non possono avere un reddito. Per tutte queste missioni, ciò rappresenta 2,7 miliardi di euro”. Per garantire un’equa ridistribuzione dei fondi, il CPAM organizza numerosi controlli, in particolare attraverso l’analisi dei dati. “L’obiettivo dei controlli è duplice: garantire la qualità e individuare le frodi previdenziali. Si tratta di circa 180.000 assegni nel 2023», assicura il direttore del CPAM. I beneficiari o il CPAM possono effettivamente commettere errori. Questi vengono poi rilevati durante i controlli di qualità. Nel 2023, quasi 30.000 pratiche hanno rivelato somme indebite per circa 10 milioni di euro. Per quanto riguarda l’aspetto frode, si tratta di “solo” 309 pratiche per un importo di 4,8 milioni.
Il 37% delle frodi riguarda gli operatori sanitari
Per quanto riguarda i truffatori, il 56% dei casi rilevati riguarda assicurati, il 37% coinvolge operatori sanitari e il 7% è attribuito a strutture sanitarie. Tuttavia, la vicedirettrice del CPAM del Gard, Aurore Crouzet, precisa: “Se la maggior parte dei casi di frode proviene, in termini di volume, dagli assicurati sociali, gli operatori sanitari sono responsabili dell’80% degli importi fraudolenti, nonostante la loro rappresentanza in solo nel 37% dei casi. Inoltre, le frodi previdenziali rappresentano ora solo il 15% degli importi totali delle frodi”.
Aurore Crouzet, vicedirettrice del CPAM du Gard, Alain Chelloul, direttore del CPAM du Gard e il dottor Didier Trouvé, responsabile medico del dipartimento regionale del servizio medico dell’Occitania. ©AV
False interruzioni del lavoro nel Dark Web
Per quanto riguarda i titolari della previdenza sociale, gli atti fraudolenti riguardano tutti i servizi: dalla composizione del nucleo familiare all’occultamento di risorse senza dimenticare le frodi sull’identità, in particolare l’utilizzo di RIB stranieri e l’acquisto sul Dark Web di false interruzioni del lavoro… Così assicura il deputato direttore, “abbiamo rafforzato in particolare la nostra vigilanza e l’elenco dei documenti giustificativi è stato ampliato per combattere le frodi degli assicurati”.
13 agenti dedicati alla lotta alle frodi
Per quanto riguarda i professionisti della sanità, “sono stati individuati diversi meccanismi di frode: si può trattare di atti fittizi fatturati ma non realizzati, di fatturazioni eccessive, di fatture multiple per uno stesso atto o anche di fatturazione di un atto ingiustificato”, precisa Aurore Crouzet. Alla luce di un aumento considerevole dell’importo totale delle frodi rilevate nel 2023 (+ 2 milioni di euro rispetto al 2022), le risorse tecniche e umane si stanno intensificando. Nel dipartimento, 13 agenti si dedicano alla lotta contro le frodi. A livello nazionale è previsto per il periodo 2023 – 2027 il reclutamento di 300 nuovi agenti dedicati a questa missione.
Tre anni di reclusione e 250.000 euro di multa
Per combattere efficacemente gli atti fraudolenti, l’assicurazione sanitaria fa affidamento anche sulla severità delle sanzioni. Nel Gard sono stati oggetto di contenzioso 48 casi, di cui 12 procedimenti penali. “Nel 2023, la creazione di un nuovo reato di frode sociale inasprisce le sanzioni in caso di frode sociale. Si tratta di 3 anni di reclusione e 250.000 euro di multa”, spiega il vicedirettore.
Presentata una denuncia contro un’infermiera del Gard
Le due professioni in cui sono state rilevate il maggior numero di frodi nel 2023 sono quelle degli infermieri e dei medici specialisti, per importi rispettivamente di 1,47 e 1,22 milioni di euro. A Gard, a seguito di un’ispezione effettuata su un’infermiera, il CPAM ha constatato una fatturazione massiccia per interventi non eseguiti. Ha quindi presentato denuncia penale per danni pari a euro 293.752,72.
