Nel 2023, quasi 9,1 milioni di euro di risarcimenti ricevuti nell’ambito di dichiarazioni fraudolente sono stati recuperati dalla Cassa di assicurazione sanitaria primaria dell’Hérault, che ha avviato una strategia offensiva in materia. Una somma record attribuibile per il 76% alle strutture sanitarie (26%) e agli operatori sanitari (50%) e per il 24% agli utenti.
Si tratta di un aumento notevole, pari all’87%: nel 2023, l’azione dei servizi dell’assicurazione sanitaria dell’Hérault contro i comportamenti fraudolenti ha permesso di recuperare 9,1 milioni di euro di risarcimenti indebitamente ricevuti. Una cifra record, rispetto ai 4,80 milioni di euro recuperati nel 2023. Questo fenomeno si osserva anche su scala occitana (40,20 milioni di euro recuperati) oltre che su scala nazionale. “Questo non è il risultato del caso ma il risultato di una strategia nazionale”, indica Philippe Trotabas, direttore del CPAM dell’Hérault, che coordina anche gli sforzi in materia in tutta l’Occitania.
Gli audioprotesisti nel mirino
Questi risultati si spiegano, secondo il manager, con campagne nazionali mirate che a partire dalla metà del 2023 hanno preso di mira soprattutto gli audioprotesisti. Sono stati osservati servizi fittizi, la mancata consegna dei materiali (rimborsati al 100% dal 2021), l’assenza di certificazione dei professionisti o addirittura atteggiamenti di propaganda. Nell’Hérault, questi comportamenti sono stati all’origine della presentazione di sei denunce penali e dell’evasione di una frode per un importo di 200.000 euro.
Nel complesso, il “fornitori di cure e servizi” così come le strutture sanitarie sono all’origine del 76% dell’ammontare delle frodi registrate nel 2023 contro il 24% degli assicurati anche se questi ultimi sono i più numerosi per volume (58% dei truffatori).
Reclutati investigatori informatici
Secondo Philippe Trotabas, l’aumento del personale del CPAM dedicato alla lotta contro le frodi, 19 persone e poi 26 da quest’anno, spiega in parte questi risultati. “È una delle priorità dell’assicurazione sanitaria perché è una sfida al patto di solidarietà. Ci coordiniamo sempre di più con la polizia, la gendarmeria, la giustizia. Condividiamo le competenze sulle frodi di cui scopriamo condivisione delle informazioni in tutti i dipartimenti”, lui continua.
Dallo scorso anno i fondi hanno anche, oltre al diritto di comunicazione bancaria, la possibilità di imporre sanzioni per importi fino al 300% del danno. Nell’Hérault, queste sanzioni rappresentavano una somma di 400.000 euro, un prodotto moltiplicato per cinque. “È uno strumento rapido ed efficace” apprezziamo al CPAM dell’Hérault.
Supportare i consulenti medici
Anche i consulenti medici svolgono un ruolo importante nel monitoraggio degli operatori sanitari e delle strutture sanitarie. “La nostra missione è lottare contro pratiche pericolose, dosaggi troppo alti, abusi delle cure, che vanno oltre le esigenze dei pazienti, ad esempio sedute riabilitative che durano mesi” indica Anne Matillo, consulente medico presso la direzione regionale del servizio medico dell’assicurazione sanitaria.
Il professionista tiene traccia anche delle fatture errate per procedure non rimborsabili e controlla i prezzi delle strutture sanitarie. Particolare attenzione è quindi rivolta agli interventi di chirurgia plastica e ricostruttiva. “Se è per fini estetici non ne teniamo conto” indica Anne Matillo di cui viene esercitato anche il controllo, con gli assicurati sul “megaconsumatori”pratiche rischiose che possono portare anche al traffico di droga a fini internazionali o al consumo di droga. “Pregabalin e Lyrica sono piuttosto di moda al momento per i loro effetti oppioidi.”
Philippe Trotabas e i suoi team stimano che le frodi nel dipartimento restino ancora al di sopra dei 9 milioni di euro. Per rafforzare questi sforzi, lo Stato ha deciso, nel 2024, di reclutare 60 investigatori informatici su questi temi specifici. «Per quanto riguarda le false assenze dal lavoro e le false buste paga, ci rendiamo conto che si tratta di bande organizzate che vendono kit agli assicurati nel dark web» osserva Noémie Bonnet-Aldigier, vicedirettrice sanitaria del fondo. Le squadre si sono specializzate anche nel furto di dati degli operatori sanitari, consentendo di moltiplicare i documenti falsificati. Nel 2023, nel dipartimento, è stato così individuato un traffico di ricevute ferie false per test Covid effettuati nelle farmacie.
Nel 2023 la cassa assicurativa ha avviato ben 64 procedimenti penali contro gli autori di frodi.
