L’aumento dell’incidenza delle malattie allergiche è iniziato a partire dagli anni ’70, interessando prima le allergie respiratorie e poi quelle alimentari. La rapidità di questo aumento suggerisce che non può essere spiegato esclusivamente dal background genetico. Questa “epidemia” è contemporanea a grandi cambiamenti ambientali, industriali o agroalimentari e a una significativa urbanizzazione, che hanno modificato anche gli stili di vita.
Gli esempi includono l’introduzione di detersivi nei detergenti domestici o il consumo di alimenti sempre più trasformati con l’aggiunta di additivi. Attualmente nel nostro ambiente sono presenti in media più di 350.000 sostanze chimiche autorizzate.
La coincidenza tra l’aumento della prevalenza delle allergie e questi cambiamenti ambientali ha dato origine a diverse ipotesi, anch’esse evolute nel tempo, che vanno dall’ipotesi igienista del 1989 alla “teoria dei vecchi amici”, poi, intorno al 2010, alla biodiversità ipotesi. Infine, più recentemente è apparsa la teoria delle barriere epiteliali, il che suggerisce che l’esposizione a sostanze tossiche ambientali può alterare le barriere epiteliali e il microbiota, che, beneporta a risposte immunitarie inappropriate.
Barriere epiteliali, luoghi di dialogo
Le barriere epiteliali forniscono protezione contro attacchi fisici, chimici o biologici consentendo un certo numero di scambi con l’ambiente esterno, come: assorbimento dei nutrienti nell’intestino, scambi di gas nei polmoni ed evaporazione e regolazione termica a livello della pelle.
Sono state particolarmente studiate tre barriere epiteliali: la pelle, quella del tratto gastrointestinale e quella delle vie respiratorie. Ciò che hanno tutti in comune è la presenza di cellule epiteliali adiacenti, collegate tra loro da complesse giunzioni che controllano i passaggi paracellulari. A seconda della posizione e delle funzioni specifiche, diversi tipi di cellule compongono la barriera epiteliale:
- la struttura del barriera cutanea ha un alto livello di stratificazione e una matrice lipidica,
- a livello del tratto digestivola barriera epiteliale è costituita da un unico strato di cellule di diverso tipo (enterociti, cellule secretorie, cellule neuroendocrine, ecc.) immerse nel muco e dotate di un’ampia superficie di assorbimento,
- a livello respiratoriola struttura della barriera epiteliale è di tipo intermedio, comprendendo anche diversi tipi cellulari.
Più che di una barriera, Karine Adel-Patient ritiene che si possa parlare di un “dialogo stretto” tra uno strato di cellule epiteliali, un microbiota e un sistema immunitario (1). Questa interazione permette di stabilire e mantenere l’omeostasi a livello della barriera, garantendo una risposta immunitaria adattata in seguito allo stress.
Esposizioni ambientali ripetute causano infiammazioni croniche
L’ipotesi attuale sarebbe che questi diversi fattori di omeostasi verrebbero attivati in modo inappropriato dalle cosiddette esposizioni ambientali dannose, che altereranno le barriere epiteliali distruggendo le giunzioni strette. Questi rilasciano citochine proinfiammatorie che attivano il sistema immunitario sottostante. L’alterazione dell’epitelio può anche indurre uno squilibrio nel microbiota e nel sistema immunitario e, ancora, produrre un’infiammazione che diventerà cronica se l’esposizione continua. Questo è ciò che si sospetta nelle malattie croniche “non trasmissibili”, degenerative o autoimmuni e nelle allergie.
Queste esposizioni ambientali dannose possono essere, ad esempio, detersivi e prodotti domestici sulla pelle o pesticidi. A livello polmonare si tratta dell’inquinamento ambientale e domestico (aerosol, insetticidi). Per quanto riguarda il tratto intestinale, si tratta della dieta “moderna”, ricca di fattori proinfiammatori, di prodotti ultraprocessati, di nanoplastiche, ecc.
Si accumulano prove di sensibilizzazione allergica transcutanea
A livello cutaneo diversi elementi possono alterare la barriera epiteliale, consentendo agli allergeni di oltrepassarla. Vengono poi assorbiti dalle cellule del sistema immunitario, che attivano la risposta immunitaria e il rilascio di mediatori chimici dell’infiammazione.
Il rischio di sensibilizzazione agli allergeni alimentari per via transcutanea è illustrato da uno studio realizzato nel 2003, che ha evidenziato un legame tra la presenza di allergeni nei preparati dermatologici utilizzati per i neonati e l’allergia alle arachidi. In questo studio, il rischio di allergia alle arachidi era quasi 7 volte maggiore nei bambini in età prescolare che utilizzavano creme per la pelle contenenti olio di arachidi, rispetto ai bambini che non le utilizzavano (2).
Uno studio prospettico mostra poi che la dermatite atopica (AD) è un fattore di rischio significativo per l’allergia IgE-mediata: il 50% dei bambini affetti da AD prima dei 3 mesi avrà un’allergia alimentare all’età di 12 mesi, il loro rischio l’asma aumenta di 3 a 18 anni e quella del raffreddore da fieno aumenta di 2,4 a 18 anni (3). Si pone allora l’ipotesi della doppia esposizione agli allergeni, secondo la quale l’esposizione cutanea favorisce l’allergia, mentre l’esposizione orale favorisce l’acquisizione della tolleranza.
Una meta-analisi pubblicata nel 2015 conferma una forte associazione tra AD, sensibilizzazione alimentare e allergia alimentare, in particolare nei casi di forma grave di AD. Nella stragrande maggioranza dei casi ciò precede lo sviluppo di sensibilizzazione alimentare e di allergia, confermando una probabile relazione causale (4).
Pertanto, negli ultimi anni, si sono accumulate prove di sensibilizzazione mediante esposizione precoce all’allergene attraverso la pelle e di un effetto protettivo (tolleranza) dell’esposizione orale.
L’applicazione frequente di emollienti promuoverebbe la tolleranza orale nelle popolazioni a rischio…
Diversi studi recenti dimostrano che l’AD è il principale fattore di rischio per le allergie alimentari. Uno di questi studi mostra che, in una coorte di bambini di età compresa tra 4 e 11 mesi, i principali fattori di rischio per l’allergia alle arachidi sono l’età e la gravità dell’AD, con la storia familiare che non ha alcuna influenza ma solo un rischio molto basso (5).
L’analisi dei dati provenienti da diversi ampi studi dedicati alla prevenzione delle allergie mostra anche che l’AD grave ha un impatto sull’efficacia dell’acquisizione della tolleranza orale alle arachidi, ritardando questa acquisizione. Questo impatto aumenta parallelamente alla gravità dell’eczema (6).
Nel corso degli studi, sembra che “ritardare l’insorgenza dell’AD facilita l’introduzione precoce di allergeni alimentari”. Questi dati sono confermati da una meta-analisi che mostra che l’applicazione profilattica precoce di emollienti può aiutare a prevenire l’insorgenza di un’allergia alimentare, in particolare nelle popolazioni ad alto rischio e a condizione che l’emolliente venga applicato quotidianamente.
L’ipotesi è che queste applicazioni ritardino l’insorgenza dell’AD, facilitando l’acquisizione della tolleranza attraverso il tratto digestivo (7). Lo studio STOP-AD conferma questo punto nelle popolazioni ad alto rischio e conclude che l’applicazione precoce di un emolliente adatto, fino all’età di 2 mesi, riduce l’incidenza dell’AD di quasi il 50% durante il primo anno nei bambini ad alto rischio , senza un aumento del rischio di infezioni cutanee (8).
…ma questo non sembra vero nella popolazione generale
Tuttavia, la prevenzione delle allergie alimentari in tutti i neonati, attraverso l’applicazione di emollienti, è ancora oggetto di risultati contraddittori. Pertanto, nello studio EAT, l’applicazione di emollienti più volte al giorno all’età di 3 mesi, in presenza o assenza di AD, era associata ad un rischio più elevato di allergia alimentare all’età di 3 anni. In questo studio, il 70,7% dei bambini senza eczema ha ricevuto emollienti. L’applicazione è stata effettuata a scopo di massaggio, almeno una volta alla settimana.
Helen A. Brough avanza alcune ipotesi per spiegare queste contraddizioni. Le applicazioni di prodotti oleosi possono alterare la barriera cutanea: aumento della perdita di acqua transepidermica (TEWL), ostacolo alla formazione di strutture lamellari della barriera cutanea, alterazione di questa barriera da parte di alcuni componenti (come il lauril solfato di sodio). Un’altra ipotesi è che i massaggi con prodotti oleosi facilitino il trasferimento degli allergeni sulla pelle o che il massaggio apra meccanicamente il follicolo pilifero permettendo all’allergene di entrare.
Cosa ricordare nella pratica clinica?
La prevenzione dell’AD facilita l’introduzione precoce di allergeni alimentari, che è fondamentale per l’acquisizione della tolleranza. Gli emollienti sono il trattamento essenziale per la pelle secca e l’eczema e ridurne la gravità aiuta a prevenire le allergie alimentari.
Per Helen A. Brough l’applicazione sulla pelle di emollienti non va quindi definitivamente esclusa, ma deve rispettare alcuni principi:
- È necessario verificare l’assenza di sostanze irritanti o allergeni nella composizione dell’emolliente
- Non applicare mai un prodotto alimentare sulla pelle di un neonato.
- Non applicare oli sulla pelle o nella vasca da bagno
- È necessario lavarsi le mani prima di applicare l’emolliente sulla pelle del neonato
- In caso di AD è possibile applicare una pomata protettiva prima dei pasti
- Non prelevare mai l’emolliente dal barattolo direttamente con le dita
- Vestire il bambino per dargli da mangiare aiuta a proteggere la sua pelle dal contatto con gli allergeni
- Infine, si raccomanda di non introdurre l’evitamento degli allergeni alimentari come misura preventiva.
Questo articolo è stato scritto in collaborazione con l’azienda Nutricia.
