l’elenco ANSM aggiornato

IL “mai eventi” sono incidenti gravi generalmente legati a errori umani e/o pratici, ciò non dovrebbe mai accadere. Questi eventi sono il più delle volte evitabili e sono oggetto di specifiche raccomandazioni al fine di mettere in atto adeguate misure di protezione.

Si tratta spesso di farmaci con un margine terapeutico ristretto per i quali la differenza tra la dose efficace e la dose tossica è minima.

Un primo elenco di “mai eventi” è stato sviluppato nel 2012.

Questo elenco ha lo scopo di aiutare le strutture sanitarie a identificare i farmaci per i quali vengono segnalati errori gravi ed evitabili, al fine di attuare le azioni necessarie per prevenirli.

Si ricorda che gli errori terapeutici devono essere segnalati come eventi avversi sul portale di segnalazione.

• Errore nella gestione dei pazienti trattati con farmaci anticoagulanti;
• Errore durante la somministrazione dell’iniezione di cloruro di potassio;
• Errore nella preparazione di specialità iniettabili per le quali le modalità di preparazione sono a rischio, in particolare quando richiedono calcoli di dose o concentrazione;
• Percorso dell’errore di somministrazione:
  • errore di somministrazione per iniezione intratecale anziché per via endovenosa,
  • errore di somministrazione per iniezione parenterale anziché per via orale o enterale;
• Errore del ritmo di somministrazione del metotrexato per via orale o sottocutanea (esclusa l’oncologia);
• Overdose di farmaci antitumorali, soprattutto in pediatria;
• Errore nella somministrazione dell’insulina;
• Errore nella somministrazione delle specialità utilizzate in anestesia o terapia intensiva in sala operatoriain particolare:
  • errore di confusione efedrina/epinefrina,
  • errore nell’utilizzo di ketamina/esketamina (errori di dosaggio, errori di concentrazione o confusione tra le specialità di queste 2 sostanze),
  • errore nella somministrazione dei curari (errore farmacologico);
• Errore nella somministrazione del gas ad uso medico;
• Errore di programmazione del dispositivo di amministrazione (pompe per infusione, siringhe elettriche, ecc.) in particolare quando si utilizzano oppioidi, insulina e farmaci ad azione sedativa (oppioidi, benzodiazepine, ecc.);
• Sovradosaggio di lidocaina per via endovenosa;
• Errore nell’uso della colchicina legato al mancato rispetto dei regimi posologici e/o controindicazioni comprese le interazioni, o in caso di insufficienza renale o epatica;
• Errore durante la somministrazione o l’utilizzo di farmaci in confezioni di plastica monodose (esempio: siero fisiologico, soluzione antisettica, ecc.);
• Errore sull’uso del metadone:
  • legati a un sovradosaggio, in particolare durante il periodo di inizio del trattamento, quando si aumenta la dose e quando si riprende il trattamento dopo un periodo di interruzione o in un paziente naive,
  • legati alla mancata considerazione delle controindicazioni e delle interazioni farmacologiche ;
• Somministrazione di fluoropirimidine in assenza di deficit di diidropirimidina deidrogenasi (DPD).