Lo scorso marzo, una paziente del centro oncologico di Montpellier è stata trattata con otto sedute di radioterapia sul seno sbagliato. L’Autorità per la sicurezza nucleare mette in guardia contro “l’aumento di questo tipo di errori”.
È un errore medico che può sembrare improbabile, eppure molto reale. Il 25 marzo l’Autorità per la Sicurezza Nucleare (ASN) è stata allertata di a “evento significativo” si è verificato presso il Centro Tumori Grande Montpellier (CCGM): una paziente, curata per un cancro al seno, ha ricevuto sedute di radioterapia dal lato sbagliato.
Delle venticinque sedute di radioterapia esterna previste, otto sono state effettuate prima che fosse rilevato l’errore di lateralità, “A durante una visita di controllo settimanale, in caso di comparsa di effetti collaterali sul lato opposto a quello del tumore”come riportato dall’ASN in un comunicato stampa del 23 aprile.
A denunciare l’errore è l’Autorità per la sicurezza nucleare “si è verificato durante la preparazione del trattamento”E “le fasi successive, comprese le varie validazioni durante la preparazione del trattamento e poi la sua esecuzione, non lo hanno reso possibile [l’]identificare”.
L’ASN ha chiesto al centro di radioterapia di analizzare le cause profonde di questo evento, in particolare per capire perché le barriere di sicurezza messe in atto durante le diverse fasi non hanno consentito di rilevare l’errore.
Autorità per la sicurezza nucleareComunicato
L’ASN ha classificato questo incidente al livello 2 della scala ASN-SFRO, che valuta la gravità degli eventi di radioprotezione che hanno colpito i pazienti da 0 a 7. Il livello 2 corrisponde a “evento che causa o può causare un danno moderato a un organo”causando a “compromissione minima o nulla della qualità della vita”. Dal 2011 sono stati registrati in media dai due ai cinque eventi di questo livello da parte dell’Autorità per la sicurezza nucleare.
Tuttavia, l’autorità afferma di rilevarlo “la recrudescenza di questo tipo di errori”. Il 26 marzo, il giorno dopo l’incidente di Montpellier, è stato l’istituto dei tumori di Digione a constatare un errore di lateralità. Una paziente era appena stata sottoposta a 20 sedute di radioterapia al seno destro, mentre era appena stata operata al seno sinistro per un tumore.
Interrogato da France 3 Bourgogne, il dottor Édouard Lagneau, oncologo e radioterapista dell’istituto, ammette un errore “abbastanza incomprensibile”. “Questo tipo di errore può verificarsi, ma di solito ci sono sempre elementi che finiscono per allertarci”, continua il dottore. Secondo lui, il La paziente ha raccontato di aver segnalato il problema ad un tecnico all’inizio del protocollo, senza che ne fosse tenuto conto.
Poiché non ha ricevuto risposta, non ha più detto nulla. Non lo fece più nelle sedute successive, dice di non aver osato.
Édouard Lagneau, oncologo-radioterapista del Dijon Cancer InstituteFrancia 3 Borgogna
L’oncologo afferma che la sua paziente non presenta alcun postume di questo errore, né alcuno “perdita di possibilità” riguardo al trattamento del suo seno affetto. A quanto pare la donna ha deciso di non sporgere denuncia.
L’Autorità per la sicurezza nucleare ha ordinato all’istituto per il cancro di Digione e al centro per il cancro maggiore di Montpellier di istituire “azioni correttive” nei loro protocolli, in modo che questo tipo di incidenti possano essere evitati in futuro.
Édouard Lagneau riferisce che a Digione, “UN elemento di convalida specifico sul lato destro o sinistro” è stato implementato nel processo di convalida dell’elaborazione, “una misura ancora più restrittiva di quella adottata finora”.
Contattato da France 3 Occitanie, il grande centro oncologico di Montpellier non ha finora risposto alle nostre richieste.
