Le raccomandazioni del 2023 sulla sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) sono le prime ad essere sviluppate da quattro società scientifiche, le Società europee di riproduzione umana ed embriologia (ESHRE) ed Endocrinologia (ESE) e le Società americane di medicina riproduttiva (ASRM) ed endocrinologia. Si erano resi necessari rispetto a quelli del 2018, approvati unicamente dall’ESHRE, per tenere conto dei progressi nell’approccio diagnostico e dell’attenzione prestata allo screening e alla gestione delle comorbilità.
Un preciso algoritmo diagnostico
I criteri clinico-diagnostici non sono cambiati rispetto a quelli del 2018, e nemmeno rispetto a quelli di Rotterdam 2003, ma la loro definizione è stata affinata. La diagnosi si basa sempre sulla presenza di due di questi tre elementi: disovulazione, iperandrogenismo clinico e/o biologico, presenza di ovaio policistico.
Disturbi del ciclo sono definiti da un intervallo inferiore a 21 giorni o superiore a 35 giorni, o dalla presenza di meno di otto cicli all’anno, o da amenorrea primaria all’età di 15 anni.
Iperandrogenismo clinico è caratterizzato dalla presenza di irsutismo clinico, quantificato dal punteggio di Ferriman e Gallwey; l’esistenza di alopecia o acne può essere presa in considerazione, ma si sa poco sul loro valore predittivo diagnostico positivo. L’iperandrogenismo biologico viene valutato calcolando il testosterone libero, in base alla misurazione del testosterone totale e globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG). Questi test dovrebbero essere eseguiti, se possibile, mediante spettrometria di massa o mediante test immunologici con estrazione e cromatografia. Il dosaggio di delta-4-androstenedione e deidroepiandrosterone solfato (SDHEA) è di scarsa utilità come trattamento di seconda linea, se il testosterone è normale.
Ultrasuoni per la diagnosi dell’ovaio policistico si effettua per via endovaginale. La diagnosi viene posta sulla presenza di almeno 20 follicoli con un diametro inferiore a 9 mm e/o un volume ovarico ampio (maggiore di 10 ml), senza la presenza di una cisti o di un follicolo dominante. D’ora in poi la misurazione dell’AMH può rappresentare un’alternativa all’ecografia e le raccomandazioni lasciano la scelta tra i due esami per la diagnosi.
Limitare gli esami
Di fronte ai cicli irregolari e all’iperandrogenismo clinico occorre eliminare le diagnosi differenziali, come il blocco della 21-idrossilasi ma anche l’adenoma prolattinico, la sindrome di Cushing, i tumori surrenalici o ovarici.
In assenza di iperandrogenismo clinico, si ricerca l’iperandrogenismo biologico che, associato a disturbi del ciclo, consente di formulare la diagnosi senza ulteriori accertamenti in assenza di altre cause.
È solo in assenza di uno di questi due criteri – iperandrogenismo o disturbi del ciclo – o in presenza di altri sintomi ginecologici che l’ecografia è indicata.
“Questi nuovi criteri consentono di ridurre il numero di ecografie endovaginali non necessarie, in particolare nelle adolescenti, dove l’ecografia non dovrebbe essere eseguita entro otto anni dalla comparsa del menarca, a causa della frequenza delle cisti. follicolare, ricorda la professoressa Anne Bachelot (La Pitie Salpêtrière, AP-HP). Poiché non possiamo fare affidamento sull’AMH nemmeno negli adolescenti, dobbiamo restare lì criteri clinici quali disturbi del ciclo e irsutismo, per evitare entrambe le sovradiagnosi senza trascurare la PCOS. »
Individuazione di complicazioni
Le donne con PCOS sono a rischio di sviluppare diabete gestazionale o diabete di tipo 2, quindi lo screening dovrebbe essere effettuato sistematicamente al momento della diagnosi, indipendentemente dall’indice di massa corporea, per l’iperglicemia orale causata da 75 mg. Verrà ripetuto ogni uno o tre anni, a seconda dei fattori di rischio. Stessa raccomandazione per il profilo lipidico: da fare alla diagnosi poi ogni uno-tre anni.
La pressione sanguigna dovrebbe essere misurata ogni anno e l’OSA dovrebbe essere identificata sistematicamente, ad esempio utilizzando il questionario di Berlino. Infine, i tratti depressivi e ansiosi sono comuni ma sottodiagnosticati e non sufficientemente trattati.
“Le raccomandazioni sottolineano principalmente la modifica dello stile di vita, in particolare in termini di dieta e attività fisica”, sottolinea il professor Bachelot.
Un approccio globale
Dal punto di vista farmacologico, lo spironolattone ha recentemente ricevuto un’indicazione nell’irsutismo. La prescrizione di ciproterone acetato è strettamente regolamentata e riservata all’irsutismo grave, alla dose più bassa possibile, dopo aver informato il paziente e una risonanza magnetica che accerta l’assenza di meningioma, e per una durata massima di cinque anni. , con, oltre a ciò, monitoraggio MRI ogni due anni.
La metformina, un po’ dimenticata, viene riproposta per migliorare i parametri metabolici di questi pazienti in sovrappeso o obesi, diabetici o meno, ma in Francia è ancora off-label. Migliora leggermente altri sintomi endocrinologici, ma meno bene dei trattamenti ormonali.
Gli inositoli, mediatori intracellulari dell’azione dell’insulina e capaci di modificare la reattività ormonale, sono molto di moda, ma le prove della loro efficacia sono limitate e inconcludenti. Questi integratori alimentari sono ben tollerati, ma molto costosi e non soddisfano lo stesso status normativo in termini di dosaggio e qualità dei farmaci.
La chirurgia bariatrica ha dimostrato la sua efficacia, non solo a livello metabolico ma anche sul ripristino della funzione ovulatoria, e la PCOS è riconosciuta come una comorbidità consentendone l’indicazione.
L’amenorrea espone al rischio di cancro dell’endometrio a causa dell’iperplasia endometriale; È quindi necessario garantire almeno tre-quattro cicli all’anno, attraverso la prescrizione di progestinici sequenziali.
Intervista alla professoressa Anne Bachelot (Parigi)
