I pazienti affetti da IBD (malattia infiammatoria cronica intestinale) corrono un rischio maggiore di cancro a causa dell’infiammazione intestinale e dell’uso di immunosoppressori a cui sono esposti in età sempre più precoce, che si tratti di adenocarcinoma del colon-retto (CRC) o dell’intestino tenue, colangiocarcinoma, o cancro anale.
Pertanto, i pazienti con colite estesa di vecchia data (colite ulcerosa, CU o morbo di Crohn, CD, coliche) hanno un rischio da 5 a 8 volte maggiore di sviluppare CRC. Nel corso della vita, questo rischio può raggiungere il 20-30% nei pazienti che soffrono di pancolite dall’adolescenza. La prevenzione e l’individuazione del CRC si basano sulla sorveglianza endoscopica di tutti i pazienti e sulla chemioprevenzione con 5-aminosalicilati nei pazienti ad alto rischio.
Le modalità precise di questa sorveglianza colonscopica non sono oggetto di consenso. Gli autori olandesi volevano sviluppare e validare un modello di previsione dinamica per la comparsa di neoplasia colorettale avanzata o NCRA (adenoma che misura più di 10 mm, contenente una componente villosa significativa o che presenta displasia e cancro di alto grado) nelle IBD.
6 coorti di sorveglianza internazionale, 8 predittori
Hanno messo insieme i dati di 6 studi di coorte di sorveglianza internazionale (Canada, Paesi Bassi, Regno Unito, Stati Uniti). I pazienti sono stati inclusi se soddisfacevano i seguenti criteri: (i) CU, CD o IBD non classificati che coinvolgevano almeno il 30% della superficie del colon, (ii) durata della malattia > 7,5 anni o qualsiasi durata della malattia in caso di concomitante malattia primaria colangite sclerosante (PSC), (iii) almeno una procedura colonscopica o colectomia (campione chirurgico valutato da un patologo).
I criteri di esclusione erano neoplasia diagnosticata prima o fino a 3 mesi dopo l’inizio dello studio, colectomia prima dell’inizio dello studio o indicazione non chiara per la sorveglianza del CRC.
Le variabili predittive sono state selezionate in base alla letteratura. Sono stati quindi selezionati otto predittori: malattia estesa, PSC, displasia anteriore (spesso di basso grado), sesso maschile, tipo di IBD, polipi postinfiammatori, età alla diagnosi e grado più alto di infiammazione endoscopica. È stato sviluppato un modello di previsione dinamica utilizzando il modello dei rischi proporzionali di Cox.
Le coorti di sorveglianza includevano 3.731 pazienti, reclutati e seguiti durante il periodo dal 1973 al 2021, con un periodo di follow-up mediano di 5,7 anni (26.336 pazienti-anno di valutazione di follow-up); A 146 persone è stato diagnosticato il CRC. Il modello conteneva 8 predittori, con una statistica mediana di accordo di convalida incrociata di 0,74 e 0,75 per una finestra di previsione di 5 e 10 anni, rispettivamente. I risultati della convalida incrociata interna-esterna hanno mostrato una discriminazione media e una calibrazione corretta.
Un modello dinamico per la previsione individualizzata
Questo studio ha diversi punti di forza: i risultati si basano su un ampio database internazionale combinato sulla sorveglianza colonscopica delle IBD che consente lo sviluppo e la validazione interna-esterna di questo modello di sorveglianza. La preselezione dei predittori si basa su una meta-analisi approfondita e sulla revisione della letteratura.
Un approccio di modellazione dinamica ha consentito l’uso ripetuto di questo modello per derivare previsioni di rischio aggiornate durante il percorso del paziente. A differenza degli studi precedenti agli anni 2010, questo approccio di modellizzazione include solo dati recenti e ha anche consentito di includere predittori variabili nel tempo.
I punti deboli riguardano la natura retrospettiva, l’eterogeneità degli intervalli di sorveglianza colonscopica e le tecniche endoscopiche tra coorti/periodi di tempo. In questo modello, la displasia anteriore aumentava significativamente il rischio di CRC. Per il grado più elevato di infiammazione endoscopica, è opportuno comprendere che questo predittore variabile nel tempo potrebbe non descrivere adeguatamente la gravità dell’infiammazione perché il decorso dell’infiammazione non viene preso in considerazione.
Oltre alla morfologia e al tempo di comparsa di queste lesioni, gli autori non disponevano di informazioni sulle stenosi del colon, sulla presenza di un colon tubulare, sulla storia familiare di CRC, sull’uso della cromoendoscopia o sulle ripetute colonscopie negative in pazienti senza reali fattori di rischio. .
Questo studio retrospettivo su 6 coorti internazionali corrisponde ai risultati di Lutgens et Coll. (2015) e dimostra il vantaggio delle previsioni personalizzate utilizzando un modello multivariabile invece degli attuali schemi di classificazione. È stato riscontrato che un numero considerevole di pazienti classificati ad alto rischio presentava un basso rischio previsto di CRC.
In questi casi può essere giustificato un protocollo di monitoraggio meno intensivo. Al contrario, i pazienti assegnati a basso rischio con rischi predittivi di CRC relativamente elevati con questo modello possono in definitiva beneficiare di una sorveglianza intensificata per ridurre i CRC di intervallo.
In attesa di validazione esterna formale
La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sulla validazione esterna formale e sulla valutazione delle prestazioni del modello in contesti non accademici. Successivamente, per tradurre il modello in uno strumento di supporto alle decisioni cliniche, i punteggi di rischio dovrebbero essere collegati a intervalli di monitoraggio basati sulle opinioni di esperti e pazienti, poiché mancano prove su questo argomento.
Nel frattempo, l’intervallo tra due colonscopie di screening deve essere di 6 mesi in caso di sospetta displasia rimasta in sede, di un anno in caso di PSC associata, da 1 a 5 anni negli altri casi a seconda dei risultati della colonscopia indice.
A differenza della CD, l’effetto chemiopreventivo dei derivati 5-aminosalicilati (5-ASA) nella CU è ora confermato in meta-analisi di alta qualità. L’esposizione ad una dose giornaliera di almeno un grammo è associata ad una riduzione del 50% del rischio di neoplasia del colon-retto. Questa chemioprevenzione è consigliata fin dalla diagnosi tranne nei pazienti che presentano proctite pura in caso di malattia del colon di lunga durata.
Non sono disponibili dati riguardanti il possibile effetto chemiopreventivo degli anticorpi anti-TNF e di nuove molecole. Indipendentemente dal fenotipo IBD, è utile ricordare a tutti i pazienti gli elementi dello stile di vita che contribuiscono alla prevenzione primaria del CRC sporadico: smettere di fumare, consumo moderato di alcol e carne rossa, lotta alla sedentarietà e al sovrappeso.
In conclusione, questo nuovo modello predittivo ha mostrato una buona discriminazione e calibrazione per prevedere la cancerizzazione delle IBD senza essere in grado di produrre criteri di generalizzazione formali. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sulla validazione esterna di questo modello e collegare i rischi previsti di neoplasia colorettale avanzata a intervalli di monitoraggio personalizzati per consentire la creazione di uno strumento di supporto alle decisioni cliniche.
La prevenzione e l’individuazione del CRC si basano sulla sorveglianza endoscopica con cromoendoscopia in tutti i pazienti, dalla colonscopia indice e sulla chemioprevenzione con 5-aminosalicilati nei pazienti ad alto rischio.
