gli anestesisti-rianimatori sostengono un migliore riconoscimento

PARIGI – Il dolore cronico postoperatorio è comune e diventerà sempre più comune. Tuttavia questo tipo di dolore che si manifesta specificatamente dopo un intervento chirurgico, indipendentemente da un’eventuale infezione o fallimento, rimane poco conosciuto e le strutture dedicate sono quasi inesistenti.

Durante il Congresso SFAR 2024gli anestesisti-rianimatori, specializzati in algologia, si sono espressi a favore di una migliore gestione di questo dolore, e si sono posizionati come interlocutori – e attori – essenziali in questo approccio ^[1]. Hanno inoltre sostenuto un migliore riconoscimento del dolore post-operatorio da parte dei pazienti, dei medici generici e dei chirurghi, al fine di agire precocemente ed evitare qualsiasi rischio di cronicizzazione.

Dolore cronico post-operatorio: poco riconosciuto, mal gestito

Il dolore postoperatorio cronico (CPOP) è definito come dolore persistente oltre tre mesi dopo l’intervento, non correlato al dolore preoperatorio e non correlato a una complicanza chirurgica. Può assumere diverse forme, ma il quadro più tipico è il seguente: si tratta di un paziente che lamenta un dolore persistente, comparso dopo un intervento chirurgico. Le normali valutazioni radiologiche e biologiche escludono una complicanza infettiva. La persistenza del dolore dopo l’intervento chirurgico contrasta con una procedura spesso considerata riuscita dal chirurgo.

“Dei 10 milioni di pazienti operati ogni anno in Francia, riteniamo che circa il 10% svilupperà dolore cronico postoperatorio, ovvero 1.200.000 pazienti” spiega il Il dottor Cyril Quémeneurspecialista in anestesiologia e dolore (CHU Pitié-Salpétrière, Parigi).

A causa del crescente numero di procedure chirurgiche negli ultimi anni, la POCD è diventata un grosso problema. “In effetti, oggi abbiamo nella regione 275 strutture dedicate al dolore cronico, con una capacità di accogliere tra i 300.000 e i 400.000 pazienti. Sapendo che l’installazione di protesi di ginocchio – la cui incidenza è in forte aumento – provoca dolore post-operatorio nel 20-30% dei pazienti operati, la questione della gestione di questo tipo di dolore diventerà ancora più grave in futuro”. .

E ciò è tanto più vero in quanto la presenza di strutture specializzate nella gestione del dolore transitorio resta sporadica in Francia, a differenza del Canada, che le sviluppa da una decina d’anni, ha sottolineato il relatore.

Per quanto riguarda i centri di trattamento del dolore esistenti in Francia, “sono sovraccarichi”, ha indicato Il professor Gilles Lebuffespecializzato in anestesia-rianimazione e algologia presso l’Ospedale Universitario di Lille, quindi tra il momento in cui il paziente viene operato e quello in cui si parla di dolore cronico, c’è un periodo di tempo che consente alla patologia dolorosa di risolversi con sensibilizzazione centrale a livello neurologico. Perché, una volta instaurato, questo dolore è difficile da trattare. “Quanto più tardi il paziente arriva in un centro del dolore, tanto più difficile è la sua situazione da gestire”, conferma il medico di Lille.

Fattori di rischio

Ecco perché è importante identificare fin dalla visita anestesiologica i pazienti più a rischio di dolore post-operatorio, in modo da seguirli nel periodo post-operatorio – sapendo che questo dolore può essere molto invalidante per la sua natura. la loro cronicità e le ripercussioni sulla qualità della vita.

Per rivolgersi a questi pazienti è necessario conoscere gli interventi chirurgici e le tipologie di pazienti che costituiscono fattori di rischio, nonché le caratteristiche del dolore sperimentato.

Sebbene tutti gli interventi chirurgici possano dar luogo a POCD, alcuni interventi chirurgici causano un dolore più cronico. Ciò è particolarmente vero per gli interventi al seno con mastectomia, interventi al torace e alla colonna vertebrale, amputazioni e persino l’installazione di protesi al ginocchio. Si noti che il trattamento chirurgico dell’ernia inguinale, considerato intervento chirurgico di routine, è emblematico del rischio di CPSP con un’incidenza di circa il 10% o più in letteratura.

Inoltre, il POCD ha spesso caratteristiche neuropatiche. Per descrivere il proprio dolore, il paziente utilizzerà spesso i termini “bruciore” o “shock elettrico”. Questi dolori sono spesso associati a strane sensazioni come “formicolio”, “formicolio”, “prurito” o “intorpidimento”. “Si tratta di un dolore neuropatico che aumenta il rischio di cronicizzazione”, commenta il professor Lebuffe.

L’assunzione di oppioidi prima dell’intervento aumenta il rischio

Altro segnale che deve allertare il professionista sanitario: il paziente con dolore cronico presenta dentro di sé fattori di vulnerabilità. Le donne, che hanno anche una maggiore incidenza di sindrome del dolore cronico, hanno maggiori probabilità di sviluppare dolore postoperatorio cronico rispetto agli uomini.

È stato anche dimostrato che l’assunzione di un oppiaceo prima dell’intervento porta ad una traiettoria dolorosa con intensità più elevate per diversi giorni dopo l’intervento. Un fattore da tenere in considerazione anche se siamo molto lontani dai dati di consumo che vediamo negli Stati Uniti, dove dal 25 al 30%, o talvolta il 35% dei pazienti, consumano oppioidi prima dell’intervento, riferisce il Il professor Frédéric Aubrunprimario del dipartimento di anestesia-rianimazione e specialista in algologia presso gli Hospices Civils de Lyon. Infine, una significativa letteratura riporta che elementi di fragilità psicologica costituiscono fattori di rischio per dolore acuto più intenso e cronicizzazione del dolore postoperatorio. “I sintomi depressivi e ansiosi sono spesso presenti nei pazienti con dolore cronico”, riferisce il professor Lebuffe.

Sensibilizzare i pazienti e coinvolgere i medici di base

Considerando che è loro compito creare un’organizzazione per identificare i pazienti con decorsi anomali del dolore postoperatorio, gli anestesisti di terapia intensiva presenti alla conferenza stampa hanno auspicato una maggiore consapevolezza dei pazienti e un maggiore coinvolgimento dei medici di medicina generale in questa identificazione.

“Se è prevista una durata del dolore postoperatorio di intensità variabile, perché tutto dipende dal decorso del paziente (numero di revisioni chirurgiche, storia di uso di oppioidi, ecc.), è necessario rendere il paziente consapevole del fatto che non è normale soffrire dopo un intervento chirurgico”, ha affermato Frédéric Aubrun. Inoltre, è importante “collegare i carri con la medicina comunitaria” e mobilitare i medici di base in modo che siano in grado di “individuare i pazienti che scivolano verso un consumo eccessivo di oppioidi” e guidarli verso la struttura di supporto adeguata.

Sebbene strutture dedicate a questo tipo di dolore – come l’ clinica del dolore transitorio in Canada o nel Nord Europa – non esistono in Francia, alcuni ospedali, come l’Ospedale Universitario di Lille, hanno istituito “consultazioni intermedie rivolte ai pazienti che presentano determinate caratteristiche di dolore o cronicità. In queste consultazioni, i pazienti vengono sistematicamente esaminati da 4 a 6 settimane dopo l’intervento dal chirurgo – che è stato addestrato a ricercare il dolore neuropatico, spiega il professor Labuffe. Quando viene identificato un paziente con tale dolore, viene inviato a una consultazione intermedia e visitato da un collega anestesista-rianimatore. Il vantaggio di questa consulenza è che si basa su una struttura del dolore cronico. Di conseguenza, avvengono frequenti scambi con gli algologi coinvolti in questa struttura, il che rende possibile ottimizzare immediatamente i trattamenti per questo dolore, con l’idea di fermare il processo di sensibilizzazione centrale”.

“Crediamo molto in questo tipo di struttura transitoria anche se richiede molte risorse umane” continua lo specialista del Lille. Chiede inoltre una “riflessione sociale” su questo problema perché i pazienti affetti da dolore cronico rappresentano un costo significativo per la società, in farmaci e congedi per malattia, e per i pazienti che – costretti a smettere di lavorare – vedono la loro vita sconvolta.