Das Medikament, das unter dem Namen Leqembi bereits seit dem vergangenen Jahr in den USA, Japan und China auf dem Markt ist, soll im Frühjahr in der EU zugelassen werden. Viele Alzheimerpatienten warten darauf, Ärzte und Gesundheitsmanager versprechen sich einiges von der Therapie. Sie kann das Vergessen aufhalten, verhindern, dass die kognitiven Fähigkeiten der Menschen schnell abnehmen.
Doch es gibt auch warnende Stimmen: Denn bei aller Hoffnung wird das Mittel längst nicht allen Patienten helfen können. Diejenigen zu identifizieren, die für eine Therapie infrage kommen, ist alles andere als trivial. Und wie sie versorgt werden sollen und wer dafür aufkommt, ist ebenfalls unklar. Im Juli lehnte die europäische Zulassungsbehörde EMA den Antrag ab: Die zu erwartende Wirkung sei nicht groß genug, um das Risiko von Nebenwirkungen aufzuwiegen. Während in den USA und in Großbritannien bereits behandelt werden durfte, mussten Patienten in der EU weiter warten.
Doch der Hersteller des Wirkstoffes forderte eine neuerliche Bewertung – und nun gab die EMA grünes Licht. Lecanemab, das unter dem Namen Leqembi vermarktet wird, darf nun auch in Europa eingesetzt werden.
Warum wird nun zugelassen, was im Sommer noch abgelehnt wurde? Gabor Petzold, Direktor der Klinik für Vaskuläre Neurologie am Universitätsklinikum Bonn und Direktor der Klinischen Forschung am Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE): „Die Hersteller haben eine neue Analyse der Daten bei der EMA eingereicht. Daraus geht hervor, dass Patienten, die zwei Kopien einer speziellen Genvariante in ihrem Erbgut tragen, ein deutlich höheres Risiko für Nebenwirkungen haben. Nimmt man diese raus, so sind die Nebenwirkungen für die Patienten, die nur eine oder keine Kopie haben, deutlich geringer.“ Ein Gentest vor der Antikörpertherapie sei also dringend zu empfehlen.
Petzold betont auch, dass mit der Zulassung die Forschung einen Schritt nach vorne macht. In kleinen Zulassungsstudien könnten nicht alle Effekte erkannt werden, sagt er. „Wir können auch nicht sehen, welche Wechselwirkungen mit anderen Therapien, etwa gegen Diabetes, auftreten. Es ist gut, wenn wir diese Daten nun gewinnen können.“
Vor allem für die Patienten ist er aber froh. „Es ist eine neue Ära in der Alzheimerbehandlung.“ Der kognitive Abbau werde signifikant verlangsamt. „Natürlich würde man sich einen noch größeren Effekt wünschen. Aber es ist das erste Mal, dass wir ursächlich therapieren können – und ich hoffe, dass es nun bei der Alzheimertherapie schneller vorangeht.“ Möglicherweise sei es so wie bei den ersten neuen Krebsmedikamente, die vor 20 Jahren zugelassen wurden und damals nur eine Lebensverlängerung von wenigen Monaten erreichten. Sie wurden mittlerweile weiterentwickelt, und manche Krebsarten seien deshalb mittlerweile kein Todesurteil mehr.
Doch so viele Hoffnungen auf dem Antikörpermedikament liegen, so kompliziert ist die Anwendung. „Der Wirkstoff muss sehr früh im Laufe der Erkrankung eingesetzt werden“, erklärt Peter Berlit. Er ist Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und vertritt somit auch die niedergelassenen Neurologen. Wenn Menschen bereits drastische kognitive Ausfälle haben, könne der Antikörper nichts mehr ausrichten. „Infrage kommen Menschen mit sehr milden kognitiven Beeinträchtigungen, die also nur leichte Gedächtnisstörungen haben.“ Bei diesen Menschen sei die Alzheimerkrankheit meist noch nicht diagnostiziert worden. Bestünde der Verdacht, dass ihre Vergesslichkeit Zeichen einer Alzheimerdemenz ist, wäre ein Bluttest sinnvoll. Allein: Bislang gibt es keinen.
Infrastruktur muss aufgebaut werden
Wie geht man vor, wenn ein Mittel in sehr vielen Menschen Hoffnungen weckt, aber nur für einen geringen Anteil überhaupt infrage kommt? Zunächst prüfen Ärzte die Kognition mit einem standardisierten Gedächtnistest, der etwa eine Stunde dauert. Lässt sich daraufhin Alzheimer nicht ausschließen, folgen neurologische und psychologische Untersuchungen. Als dritte Stufe folgt dann eine Bildgebung: Sind bereits die typischen Amyloid-Beta-Plaques im Gehirngewebe zu erkennen – und, wenn ja, wie weit verbreitet sind sie? Mit der Bildgebung kann aber auch ausgeschlossen werden, dass die Gedächtnisstörungen eine andere Ursache haben, etwa auf Durchblutungsstörungen zurückgehen. „Im letzten Schritt kommt dann eine Lumbalpunktion, bei der wir Nervenwasser entnehmen. Darin suchen wir nach Biomarkern für Alzheimer.“ Eine Nervenwasseruntersuchung ist invasiv, weshalb sie erst am Ende durchgeführt wird – wenn andere Ursachen für die kognitiven Probleme ausgeschlossen sind.
La sola diagnosi travolgerebbe i neurologi praticanti, dice Berlit. “Bisogna fare tutti i test, ci vuole tempo. Inoltre, il prelievo del liquido cerebrospinale deve essere effettuato in regime ambulatoriale; non è più rimborsato per una procedura ospedaliera. Ma per questo è necessaria una logistica adeguata”. Il campione deve essere portato tempestivamente in un laboratorio speciale; spesso l’infrastruttura non esiste ancora. Se si aggiungono test genetici e altri esami per escludere il rischio di effetti collaterali, lo sforzo aumenta ancora. “Se si sommano i costi per la diagnostica, si ottiene un importo a quattro cifre”, dice il neurologo. “Non è stata ancora garantita una remunerazione adeguata. Un medico praticante può solo ignorarlo.
Ma è chiaro che la corsa per Leqembi sarà enorme. In Germania circa 250.000 persone soffrono del morbo di Alzheimer. Di quelli esaminati, al massimo uno su dieci potrà beneficiare della terapia con anticorpi. Ma per loro il principio attivo promette speranza: l’anticorpo si lega alle placche di beta-amiloide nel cervello del paziente e questo complesso molecolare viene poi scomposto dal sistema immunitario. Rispetto a un gruppo di pazienti che hanno ricevuto infusioni bisettimanali di un placebo liquido, il declino cognitivo e funzionale è stato ridotto del 27% nei soggetti che hanno ricevuto infusioni del principio attivo.
Uno stile di vita sano protegge altrettanto bene
La terapia deve essere costantemente monitorata, il che la rende anche costosa e dispendiosa in termini di tempo. Ma gli effetti collaterali possono essere fatali: se le placche di beta-amiloide si dissolvono, può formarsi edema nel cervello. Gli esperti parlano di ARIA (anomalie dell’imaging legate all’amiloide, cambiamenti radiologicamente rilevabili nel cervello). Questi si verificano in circa un quarto dei pazienti trattati e solo pochissimi pazienti se ne accorgono. “Possono verificarsi anche microsanguinamenti”, dice il neurologo Berlit, “nel peggiore dei casi, un ictus”. aumento della pressione sanguigna Non è adatto a chi è a rischio di ictus o a chi ha bisogno di assumere anticoagulanti più forti, ad esempio a causa della fibrillazione atriale. Anche i pazienti scarsamente o non controllati con ipertensione o altri fattori di rischio vascolare non sono eleggibili alla terapia con anticorpi.
A causa del rischio di ARIA, anche i pazienti nei quali possono essere utilizzati gli anticorpi devono essere attentamente monitorati. Le immagini di risonanza magnetica del cervello dovrebbero essere scattate ogni tre mesi per vedere i cambiamenti in modo tempestivo. “Poiché i microsanguinamenti possono causare confusione, epilessia e altri sintomi, è importante anche che i pazienti siano integrati socialmente”, sottolinea Katharina Bürger, che conosce anche gli effetti collaterali dello studio. È anche importante che i pazienti si ricordino di informare gli altri medici se stanno ricevendo una terapia con anticorpi.
L’approvazione del solo principio attivo non è sufficiente; i pazienti devono essere integrati in un concetto di cura. E tutto deve essere finanziato. “Se il lecanemab verrà approvato, ci vorranno alcuni mesi prima che le fiale siano effettivamente disponibili”, afferma Bürger. Successivamente i costi vengono coperti per sei mesi, trascorsi i quali i vantaggi aggiuntivi rispetto ad altre forme di trattamento e l’assunzione dei costi vengono discussi nella procedura Amnog.
Peter Berlit dice che utilizzerà anche i fondi, ma solo su pazienti rigorosamente selezionati. Rallentare la progressione della demenza di Alzheimer di quasi il 30% è notevole. Ma tutti dovrebbero tenere a mente anche altri due numeri: “Chi fa attività fisica regolarmente e mangia sano dai 45 ai 50 anni può anche ridurre il rischio di demenza del 30%. E anche chi è più anziano e ha già disturbi cognitivi può rallentare la demenza con uno stile di vita sano, anche senza anticorpi”.
