Gli assicuratori sanitari hanno il diritto di ricorrere ad un primo contatto, detto anche “gatekeeper”, quando l’assicurato utilizza diversi servizi medici non coordinati tra loro, pratica denominata “medico spesa” o “spesa medica”. Il Tribunale federale ha appena dato ragione a Helsana, che si è opposta ad un assicurato del Argovia.
Quest’ultima, beneficiando di un’assicurazione standard con libera scelta del medico, aveva consultato diversi psichiatri prima di farsi ridurre lo stomaco. Ma Helsana ha deciso di non pagare più i suoi trattamenti a meno che non siano ordinati da un primo punto di contatto (gatekeeper). Insomma: il fondo le ha imposto un modello economico (tipo medico di famiglia), nonostante avesse pagato i premi più cari.
Il Tribunale federale dà quindi ragione a Helsana: la cassa ha il diritto di avvalersi di un gatekeeper in caso di medical shopping. “Questo approccio è compatibile con il principio della libera scelta del medico”, ritiene il TF in una sentenza pubblicata lunedì.
Ricorda che l’assicurazione sanitaria obbligatoria (AOS) copre i costi dei servizi medici a condizione che siano “efficaci, adeguati ed economici”. Helsana è però giunta alla conclusione, sulla base di una perizia, che i suoi assicurati fino a quel momento avevano beneficiato di un’assistenza non coordinata che non soddisfaceva questi criteri, ritiene la TF. In queste condizioni, il fondo ha il diritto di imporre un sistema che preveda un piano di trattamento da parte di un istituto medico che funge da “gatekeeper”.
Questo modo di agire non costituisce una violazione dei diritti fondamentali del ricorrente, ritiene inoltre la TF. Il quale ritiene inoltre che “l’approccio della cassa potrebbe rivelarsi nell’interesse dell’assicurato, che viene così protetto contro trattamenti non necessari dal punto di vista medico”.
I pazienti e i fondi reagiscono
L’organizzazione svizzera dei pazienti OSP afferma di comprendere questo giudizio: “Sappiamo per esperienza che i guardiani possono essere molto utili ai pazienti”, ha detto alla SRF la sua direttrice Susanne Gedamke. Ma lei protesta contro il fatto che la TF indichi il “doctor shopping”. “Non è che i pazienti si rivolgano volontariamente a molti medici. Per loro è difficile giudicare di quale specialista hanno bisogno”. Per quanto riguarda i fondi, ora hanno la possibilità di intervenire in casi estremi e di mettere gli assicurati in un modello di gatekeeper per evitare trattamenti inutili, si rallegra l’organizzazione mantello SantéSuisse.
