Pubblicato mercoledì, il rapporto del coroner Kathleen Gélinas si concentra sulla morte di un uomo di 49 anni avvenuta il 28 settembre 2022. L’uomo conviveva con il diabete diagnosticato il 29 aprile 2022.
Questa diagnosi è stata fatta al centro ospedaliero di Val-des-Sources. Sono trascorsi solo 39 giorni dalla diagnosi, ovvero l’8 giugno 2022, che è stato effettuato un primo follow-up con l’uomo in questione.
Inizia allora un vero e proprio valzer di soggetti interessati che, per ragioni amministrative, non sono in grado di fornire cure e servizi al malato.
L’infermiera della Val-des-Sources che ha effettuato il primo controllo non può garantire che l’uomo riceva i servizi, poiché vive a Val-Saint-François.
Nel corso di diversi mesi, la sua cartella sarà stata nelle mani di almeno tre infermieri. Sotto molti aspetti hanno cercato di aiutare il paziente indirizzandolo ad altri professionisti o adottando misure per cercare di risolvere i vicoli ciechi amministrativi.
Tuttavia, i ritardi tra i follow-up venivano spesso misurati in settimane.
Il paziente avrebbe dovuto essere curato fin dall’inizio dalle équipe del CHUS. (Jean Roy/Archivio La Tribune)
Durante questo periodo, le condizioni dell’uomo sono peggiorate: livelli di glucosio quasi tre volte più alti a causa dello scarso monitoraggio del diabete, della grave malnutrizione e della diarrea persistente.
Fin dall’inizio si è deciso che il paziente dovesse essere seguito al CHUS, in endocrinologia e presso l’ambulatorio diabetologico.
Poco dopo la prima diagnosi, l’infermiera della Val-des-Sources ha chiesto il trasferimento al CHUS. Tuttavia, ciò doveva essere richiesto da un medico. Questa rivelazione però è stata fatta solo in agosto, ad un’altra infermiera.
Quest’ultimo è riuscito ad ottenere un appuntamento con un medico al CLSC di Windsor il 1° settembre. Di fronte a un paziente “molto precario”, il medico contatta i colleghi di medicina interna del CHUS per richiedere un consulto per il paziente.
Incontrò tuttavia un rifiuto categorico da parte dell’internista presente, che il 7 settembre gli inviò un messaggio chiedendogli di dire al suo paziente di contattare lui stesso l’unità di endocrinologia per un appuntamento.
Il medico di Windsor ha poi contattato telefonicamente lo stesso internista, il quale ha ribadito il suo rifiuto a causa del sovraccarico di pazienti.
Contemporaneamente a tutti questi passaggi, l’uomo si è presentato al pronto soccorso dell’Hôtel-Dieu di Sherbrooke all’inizio di settembre, dove sarebbe rimasto ricoverato fino al 17 settembre.
Quando viene dimesso gli viene detto che dovrà essere effettuato un attento monitoraggio della nutrizione, in particolare. Un nutrizionista fu assegnato al suo caso il 19 settembre, ma non lo contattò fino al 3 ottobre, quasi una settimana dopo la sua morte.
Il rapporto che descrive dettagliatamente il tortuoso viaggio del paziente può essere trovato qui.
Migliore supporto
Nonostante la complessità del caso e le numerose parti interessate coinvolte, il medico legale riassume il caso in modo molto semplice: “un trattamento rapido e un monitoraggio regolare del diabete avrebbero consentito di evitare il peggioramento dello stato di salute [du patient] e infine la sua morte.
“Saremmo tentati di crederlo [le patient] è stato abbandonato. Non posso essere così affermativo. Noto che diverse parti interessate e professionisti dell’assistenza hanno aumentato il numero di approcci e interventi […]senza fermarsi al rifiuto degli altri oratori”, scrive Me Gélinas.
Ma, nonostante tutta la “dedizione di queste persone”, i “lunghi tempi di trattamento e i vincoli amministrativi hanno largamente contribuito alla morte” dell’uomo, aggiunge.
Affermando di riconoscere la “evidente carenza di personale” nella rete sanitaria, il coroner Gélinas non desidera “aumentare il compito titanico del personale che lavora nella rete”.
Si chiede tuttavia perché sia assolutamente necessario l’invio di un medico per consultare gli “infermieri clinici appositamente formati” sul diabete presso il centro diurno del diabete del CHUS.
“Se non possiamo contattare questi professionisti, in caso di emergenza, chi dovremmo contattare?” chiede il medico legale.
Si interroga anche sull’internista “che non aveva voglia di ascoltare un caso urgente di un collega”.
“Presi isolatamente, sono elementi che possono non sembrare gravi, ma presi insieme, per un singolo paziente le cui condizioni stanno peggiorando, sono di grande importanza”, nota il medico legale.
A tal fine, Me Gélinas ha rivolto cinque raccomandazioni alla CIUSSS de l’Estrie-CHUS. In particolare, chiede che l’istituto riveda il dossier per garantire la qualità delle cure fornite al paziente in questione.
Chiede inoltre un trattamento immediato in caso di diagnosi simile a quella del deceduto e un accesso più facile ai professionisti del diabete, se contattati da altri professionisti.
Il medico legale raccomanda inoltre una migliore educazione sul diabete agli utenti che ne soffrono e una revisione “senza indugio” della copertura dei servizi relativi al diabete presso il CIUSSS.
Invitato martedì pomeriggio a precisare la sua risposta a queste raccomandazioni, il CIUSSS de l’Estrie-CHUS non ha fornito una risposta entro il termine previsto per la stesura di questo testo.
