Due tipi di pazienti con stenosi coronarica rimangono eleggibili per la rivascolarizzazione mediante angioplastica fin dall’inizio. A partire dai soggetti affetti da sindrome coronarica acuta. In questa popolazione, il trattamento urgente consiste nell’offerta di una rapida angiografia coronarica, quindi, molto spesso, nel trattamento mediante angioplastica o intervento di bypass. E per il momento questa sequenza non sembra destinata ad evolversi per questa popolazione.
D’altro canto, nei pazienti con stenosi coronarica stabile, cronica e sintomatica (angina pectoris, dispnea, ecc.), anch’essi idonei alla rivascolarizzazione, “La TC coronarica, che già occupa un posto sempre più importante nella diagnosi della malattia coronarica, potrebbe contribuire a pensare alla migliore strategia di rivascolarizzazione”predice il dottor Frédéric Bouisset. Questa prospettiva, almeno, sembra guadagnare sempre più attenzione.
In prima linea nelle raccomandazioni
Infatti, nei casi di stenosi coronarica cronica sintomatica, è già consigliata la TC. “Storicamente, questo strumento è stato considerato adatto solo per escludere qualsiasi possibile malattia coronarica, quindi è stato utilizzato piuttosto in popolazioni a basso rischio, in base al suo buon valore predittivo negativo e quindi, in assenza di restringimento coronarico allo scanner, abbiamo potuto rassicuratevi”ricorda il dottor Bouisset.
Tuttavia, la situazione potrebbe cambiare, legata a notevoli sviluppi tecnologici. “La risoluzione dello scanner coronarico ha fatto grandi progressi”dice il dottor Bouisset. Inoltre, ora è possibile visualizzare le arterie coronarie in modo più dettagliato.
“Ora possiamo osservare le arterie coronarie in modo più dettagliato con una TAC e caratterizzare così non solo la gravità delle lesioni, ma anche la composizione e la distribuzione delle placche aterosclerotiche nell’albero coronarico in modo più preciso. affidabile. »
Quindi, prima di passare alla coronarografia, in caso di restringimento coronarico, si potrebbero già utilizzare maggiori informazioni fornite dallo scanner per prepararsi al meglio al posizionamento di uno stent. “Possiamo, utilizzando lo scanner, valutare quale catetere sarà più adatto per visualizzare l’arteria coronaria, quindi stimare la lunghezza della lesione, valutare la presenza di calcio, che è di grande importanza nella strategia di preparazione prima dell’angioplastica, e, se necessario, comprenderne la distribuzione, ecc., orientando già il trattamento verso il posizionamento di stent o bypass, prima della coronarografia che confermerà definitivamente le lesioni, in modo invasivo”spiega il dottor Bouisset.
Inoltre lo scanner permette di valutare meglio l’impatto funzionale di eventuali stenosi. “I modelli matematici, alcuni dei quali già utilizzati in clinica, permettono di misurare l’impatto sul flusso coronarico causato da una stenosi, e quindi di selezionare le stenosi veramente problematiche, da indirizzare al trattamento”spiega il dottor Bouisset. E alcuni software permetterebbero anche di modellare la risposta ai trattamenti considerati – che si tratti di uno stent o di un bypass. Pertanto, a lungo termine, l’angiografia coronarica potrebbe essere utilizzata sempre meno per il suo valore diagnostico.
“La precisione della valutazione della lesione coronarica mediante TAC consentirà di decidere la strategia di rivascolarizzazione da attuare”predice il dottor Bouisset. Almeno questo è ciò che immagina un certo numero di ricercatori su questo argomento.
Uno studio sulle pratiche
E nuovi dati potrebbero presto confermare questa ipotesi. Il cardiologo menziona in particolare uno studio internazionale randomizzato, in corso, in cui un migliaio di pazienti dovrebbero ricevere o un’angioplastica pianificata sui dati dello scanner, oppure un’angioplastica secondo la procedura consueta, cioè guidata dall’angiografia e in in questo caso, anche mediante ecografia endocoronarica (IVUS). « Questo è uno studio di non inferiorità (tra le due pratiche). »
Inoltre, il cardiologo cita lavori in cui conclude che alcune decisioni, anche interventi importanti come l’intervento di bypass, possono effettivamente essere prese esclusivamente sulla base di una TAC, senza ricorrere all’angiografia coronarica. “ Nel complesso, ciò consentirà di ottimizzare le nostre decisioni utilizzando meglio i dati dei pazienti già esistenti, poiché questi esami scanner sono già effettuati nel percorso del paziente, per formulare la diagnosi iniziale di malattia coronarica e portarli a monte del percorso sala di cateterismo, in contesto tranquillo »riassume il dottor Bouisset, che paragona questa evoluzione alla posa di Tavi.
«Prima di tutto, Tavi, facciamo una TAC, che analizziamo per scegliere la valvola e l’accesso vascolare che ci sembrano più adatti al paziente che stiamo trattando. I cardiologi interventisti e i cardiochirurghi stanno quindi già utilizzando i dati dello scanner per pianificare le loro procedure, in particolare quelle valvolari. Domani utilizzeranno lo scanner anche per pianificare le procedure di rivascolarizzazione miocardica”, predice il cardiologo.
E questo, senza costi aggiuntivi, almeno teoricamente: se lo scanner è già utilizzato per la diagnosi anatomica, l’analisi di queste informazioni per ricavare dati funzionali, cioè l’impatto delle stenosi sul flusso, può essere costosa. “La società americana HeartFlow propone di valutare l’impatto funzionale della stenosi coronarica sulla TAC, ma ad un prezzo ancora non trascurabile e ad oggi non rimborsato in Francia”si rammarica del dottor Bouisset. Per soddisfare questa esigenza si stanno sviluppando alternative meno costose.
E altri ostacoli potrebbero impedire al coroscanner di occupare un posto maggiore nel percorso di cura. A cominciare dall’accessibilità a scanner di qualità sufficiente, distribuiti in modo non uniforme sul territorio.
Inoltre appare necessaria la formazione dei cardiologi. “Estrarre informazioni per pianificare un’angioplastica è un processo appreso, e lo impareremo, come abbiamo fatto per pianificare le procedure strutturali”predice il dottor Bouisset.
