Secondo uno studio la soluzione in monoterapia è preferibile nei pazienti coronarici con fibrillazione atriale

In questi pazienti la questione della terapia ottimale ha acceso un dibattito di lunga data, come sottolinea il dottor Gregory Lip, ospedaliero e accademico di cardiologia a Liverpool, nel suo editoriale che accompagna la pubblicazione dell’articolo. Storicamente, per paura di eventi coronarici, alcuni medici hanno favorito la combinazione di un agente antipiastrinico con un anticoagulante, anche se questa strategia aumenta il rischio di sanguinamento.

Uno studio atteso

Lo studio AFIRE (pubblicato nel 2019) si è concentrato su pazienti con fibrillazione atriale e malattia coronarica stabile trattati con rivaroxaban da solo o in combinazione con un farmaco antipiastrinico. Tuttavia, lo studio ha dovuto interrompersi prima del previsto quando è stata notata un’eccessiva mortalità nel gruppo in doppia terapia. I risultati sull’equilibrio tra i due trattamenti erano eterogenei e hanno quindi generato qualche incertezza riguardo alla migliore strategia terapeutica per questi pazienti. Lo studio sudcoreano era quindi atteso.

Uno studio multicentrico sudcoreano

Gli autori hanno condotto uno studio clinico randomizzato su 1.040 pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (55,3% fibrillazione atriale parossistica e 44,7% fibrillazione atriale persistente o permanente) e malattia coronarica stabile. Di questi, il 65,7% era già stato sottoposto a rivascolarizzazione coronarica (nell’88,7% dei casi con intervento coronarico percutaneo, nell’8,3% con bypass e nel 2,9% con entrambe le tecniche). L’età media era di 71 ± 8 anni e il 23% dei pazienti erano donne.

Un gruppo ha ricevuto edoxaban alla dose di 60 mg (57,5% dei pazienti in questo gruppo) o 30 mg (42,5%) a seconda delle indicazioni farmacologiche (come la massa del paziente). Nell’altro gruppo, in doppia terapia antitrombotica, il 61,8% dei pazienti ha ricevuto aspirina e il 37,8% clopidogrel.

Risultati a favore della monoterapia

A 12 mesi, il 6,8% dei pazienti ha sviluppato un evento cardiovascolare maggiore (morte cardiovascolare, infarto miocardico o ictus ischemico) rispetto al 16,2% nel gruppo trattato con terapia combinata. Tuttavia, il rischio di sanguinamento maggiore è rimasto vicino per i due gruppi, con l’1,6% nel gruppo in monoterapia con edoxaban rispetto all’1,8% nel gruppo in doppia terapia antitrombotica.

Per tutti i sanguinamenti (maggiori o meno) a 12 mesi, è stato colpito il 4,7% dei pazienti trattati in monoterapia, rispetto al 14,2% dell’altro gruppo.

Sono stati presi in considerazione i fattori di rischio, incluso il punteggio CHA₂DS₂-VASc per la stratificazione trombotica e il punteggio HAS-BLED per il rischio di sanguinamento.

Limitazioni dello studio

La popolazione studiata presenta caratteristiche specifiche, poiché lo studio ha riguardato principalmente una popolazione dell’Asia orientale, “che sappiamo avere una diversa propensione alle complicanze ischemiche o emorragiche rispetto alle popolazioni occidentali” si legge nell’articolo. Inoltre, le donne erano sottorappresentate (23%), il che potrebbe limitare la generalizzabilità dei risultati. Infine, lo studio si è concentrato esclusivamente sui pazienti la cui malattia coronarica era stabile e che non avevano subito rivascolarizzazione recente. Questi risultati non possono quindi essere estrapolati a soggetti con stent attivo di età inferiore a un anno o con sindrome coronarica acuta recente.

Che impatto ha questo studio sulle raccomandazioni HAS?

In Francia, la Haute Autorité de Santé raccomanda di evitare la combinazione sistematica di un antipiastrinico e di un anticoagulante nei pazienti con fibrillazione atriale e malattia coronarica stabile, al di fuori dei periodi immediatamente successivi all’angioplastica o ad un episodio coronarico acuto. I risultati di questo studio confermano quindi queste raccomandazioni. Essi sostengono l’idea che la monoterapia anticoagulante, già sufficiente a prevenire gli incidenti tromboembolici legati alla fibrillazione atriale, permetta di minimizzare il rischio emorragico, pur non aumentando il rischio di eventi coronarici nei pazienti la cui malattia coronarica è ben stabilizzata.