Il blog del professor Dominique Savary – medico d'urgenza, rianimatore
TRASCRIZIONE
Buongiorno a tutti, sono il professor Dominique Savary, lavoro presso il dipartimento di medicina d'urgenza del centro ospedaliero universitario di Angers e vi aspetto per un tradizionale esercizio di fine anno che consiste nella scelta degli articoli che, secondo me, hanno segnato il anno 2024. Ho scelto per prima cosa 2 articoli francesi pubblicati su riviste pregiate.
CASTING: profilassi anticoagulante mirata basata sul punteggio TRiP(cast) in pazienti immobilizzati a livello degli arti inferiori
Il primo articolo è l'articolo di Delphine Douillet sullo studio COLATA pubblicato nel Lancetta 2024. [1] Lo studio si è concentrato sull'impatto della strategia preventiva di prescrizione di anticoagulanti che sarebbe guidata da un punteggio, il TRiP(cast), per i pazienti che hanno subito traumi agli arti inferiori e che hanno richiesto l'immobilizzazione.
Come sapete, questa situazione è estremamente comune in Francia poiché ogni giorno più di 12.000 pazienti presentano traumi agli arti inferiori che richiedono l'immobilizzazione. Questi pazienti, come sappiamo, sono a rischio di sviluppare trombosi venosa profonda o embolia polmonare. Tuttavia, questo rischio è generalmente basso, intorno al 2% e varia a seconda dell'individuo, quindi è classico ed è stato dimostrato che l'anticoagulazione tramite iniezione quotidiana mostra la sua efficacia in questa situazione. Ma dato il basso rischio che corrono i pazienti, possiamo dire che questo è discutibile.
Lo scopo di questo studio è quello di mettere in discussione questa pratica sistematica utilizzando il punteggio TRiP(cast). Questo punteggio è stato pubblicato in letteratura 2 o 3 anni fa e comprende criteri riguardanti il trauma, l'immobilizzazione e i pazienti. Riteniamo che la terapia anticoagulante preventiva sia necessaria quando questo punteggio è maggiore o uguale a 7.
Nello studio CASTING, gli autori hanno reclutato 2120 pazienti tra giugno 2020 e settembre 2021 e solo i pazienti che avevano un punteggio TRiP(cast) >7 hanno ricevuto questa anticoagulazione preventiva e ovviamente l'endpoint in questo lavoro era il verificarsi di eventi tromboembolici venosi, con tuttavia una soglia di sicurezza che è stata fissata a meno dell'1% con il limite superiore dell'intervallo di confidenza al 2%.
L'applicazione del punteggio TRiP(cast) consente una riduzione delle prescrizioni anticoagulanti preventive del 26%
I risultati di questo studio sono particolarmente importanti in quanto gli autori dimostrano che l’applicazione del TRiP(cast) score consente una riduzione delle prescrizioni anticoagulanti preventive del 26%, un valore notevole e a cui si associa anche una soglia di sicurezza molto inferiore. superiore all'1%; quindi è sicuro non farlo quando il punteggio è basso. Penso che questo studio cambierà le nostre pratiche.
Effetto della gestione non invasiva delle vie aeree nei pazienti in coma con avvelenamento acuto
Il secondo studio che ho selezionato è stato pubblicato alla fine del 2023, ma non ho potuto integrarlo nella retrospettiva del 2023 perché non era ancora disponibile. Si tratta di uno studio francese pubblicato sul JAMA di Jonathan Freund. [2] Il suo obiettivo era determinare se una strategia di non intubazione dei pazienti che si presentano con disturbi di coscienza a causa di un coma tossico migliorasse l'esito di questi pazienti.
Come sapete, l'intubazione oro-tracheale è piuttosto consigliata quando si trattano pazienti che hanno un disturbo della coscienza con un punteggio Glasgow inferiore a 9 e quindi possiamo porci la domanda quando l'eziologia tossica della coscienza è grave, se alla fine ne abbiamo abbastanza prove per farlo sistematicamente. Gli autori hanno condotto uno studio randomizzato e controllato 1:1 in una ventina di centri di emergenza e di terapia intensiva. Il processo ovviamente si svolge senza procedura cieca. Erano interessati all'endpoint principale che comprendeva: la percentuale di pazienti sottoposti a ventilazione meccanica, la percentuale di pazienti ricoverati in terapia intensiva, l'incidenza di pazienti che avevano avuto polmonite o complicazioni dell'intubazione, sapendo che tra i pazienti reclutati, quelli con chiare indicazioni per l’intubazione tracheale – pazienti che avevano avuto un trauma cranico o difficoltà respiratoria – sono stati esclusi. Per quanto riguarda le sostanze tossiche, gli autori hanno escluso i pazienti che avevano avuto intossicazione da farmaci cardiotropi, benzodiazepine o oppioidi. C'erano quindi 2 gruppi: un gruppo di intervento, un gruppo di non intervento, e in totale 237 pazienti sono stati randomizzati in questi 2 bracci. La principale sostanza tossica riscontrata è ovviamente l'alcol (circa il 70%).
Alla fine non c'era nessuna differenza particolare. È un saggio pragmatico e di alta qualità che vi invito a leggere. È molto interessante e conferma la sicurezza di non intubare sistematicamente questi pazienti in coma che hanno ingerito queste sostanze tossiche, indipendentemente dal livello del loro punteggio di Glasgow. Quindi anche questo è uno studio che probabilmente cambierà le nostre pratiche nelle strutture di emergenza.
CALDO-UTI: ossigenazione restrittiva vs. liberale nei pazienti con BPCO e insufficienza respiratoria ipossiemica acuta in terapia intensiva
Uno studio internazionale pubblicato nel JAMA nel 2024 si interessò alla traumatologia e in particolare all'ossigenazione dei pazienti con gravi traumi.[3 ]Questo è uno studio randomizzato incentrato sulla strategia di ossigenazione restrittiva o liberale di questi pazienti. Oggi, in generale, tra i pazienti politraumatizzati, tendiamo ad avere una strategia di ossigenazione liberale. Quindi l’idea di questo studio era di determinare se una strategia di ossigenazione restrittiva precoce rispetto a una strategia liberale riducesse il numero di decessi e di gravi complicazioni respiratorie. Questo studio multicentrico, controllato e randomizzato ha permesso di reclutare pazienti adulti traumatizzati in grandi centri traumatologici, in particolare in Danimarca, Paesi Bassi e Svizzera.
L'obiettivo primario era un endpoint composito: morte e complicanze respiratorie. Sono stati randomizzati in totale 1.979 pazienti. In questi pazienti affetti da traumi gravi, la strategia di ossigenazione restrittiva, basata su obiettivi di saturazione di ossigeno del 94%, è stata confrontata con la strategia liberale con ossigenazione da 12 a 15 litri di ossigeno al minuto come viene solitamente praticata in Francia. Ciò non ha ridotto significativamente i decessi e le complicanze respiratorie maggiori entro 30 giorni. Quindi anche qui nessuna differenza, questo può metterci alla prova nella cura dei nostri pazienti.
Rianimazione preospedaliera con palloncino per occlusione aortica per emorragia sottodiaframmatica in pazienti senza sangue
L'ultimo studio che volevo condividere con voi è apparso nel JAMA chirurgico nel 2024 ed è stato realizzato dalle squadre di L'ambulanza aerea di Londra che era interessato all'implementazione di un palloncino per l'occlusione aortica, vale a dire un REBOA, in caso di emorragia sottodiaframmatica, nella terapia intensiva preospedaliera in pazienti senza sangue.[4]
Questo studio di coorte osservazionale e prospettico ha reclutato più di 2.960 pazienti traumatizzati di età superiore ai 16 anni tra giugno 2020 e marzo 2022. Quando esaminiamo i pazienti che presentavano i criteri per il danno sottodiaframmatico e i pazienti senza sangue, questi sono 16 pazienti che potrebbero essere inclusi durante il periodo di studio e per i quali è stato tentato l'accesso all'arteria femorale con il montaggio del palloncino sopra il tronco celiaco.
La prima cosa che possiamo dire è che l'incannulazione è stata possibile per 13 pazienti su 16. Ci sono solo 3 errori REBOA. Quindi, in termini di fattibilità, è possibile installare un REBOA. Si trattava di pazienti traumatizzati, ma tra questi 8 erano in arresto cardiaco traumatico. In questi ultimi, gli autori hanno notato una ripresa dell'attività circolatoria per la maggior parte di loro e, per tutti i pazienti, un miglioramento significativo della pressione arteriosa sistolica all'arrivo al reparto di accoglienza, alla dimissione o al pronto soccorso.
I dati di mortalità presenti in questo documento sono sostanzialmente gli stessi che conosciamo, con una mortalità a 30 giorni che si aggirava intorno all’82% (quindi mortalità elevata).
Abbiamo quindi una tecnica che è possibile, con 2 pazienti che sono sopravvissuti precocemente. Ma per quanto fattibile, ciò non significa necessariamente che i REBOA debbano essere applicati a questi pazienti in queste situazioni, perché infatti lo studio afferma chiaramente che esistono vincoli tecnici per il posizionamento legati in particolare all'accesso vascolare; Anche l'identificazione del livello di occlusione è complicata e, soprattutto, è complicata anche la necessità di un intervento chirurgico rapido dopo la pausa, idealmente entro 20 minuti.
Quindi, anche se diversi team francesi sono interessati a questo argomento, penso che allo stato attuale delle cose, sembra che questa tecnica non possa essere raccomandata, o almeno non generalizzata.
Ecco qua, spero che questo video ti interessi. Ti auguro una meravigliosa festa di fine anno e ci vediamo all'inizio dell'anno scolastico su Medscape France.
