Cosa fare in caso di sperma persistente dopo la vasectomia?

PARIGI ^_ Gli spermatozoi vengono spesso rilevati durante lo spermogramma di controllo tre mesi dopo la vasectomia. Come interpretare e gestire questa situazione? Le spiegazioni di Il dottor Boris Delaunayurologo dell’Ospedale universitario di Tolosa, durante l’intervento del 118^econgresso dell’Associazione francese di urologia (CFU; 20-23 novembre 2024) ^[1].

La vasectomia è un metodo contraccettivo maschile permanente, potenzialmente reversibile, che consiste nell’interruzione dei vasi deferenti. Questo intervento breve, senza controindicazione assoluta, è autorizzato dal 2001 in Francia. La vasectomia mininvasiva, di cui la tecnica “senza bisturi” rappresenta oggi la maggioranza, sembra essere associata a un minor rischio di complicanze postoperatorie rispetto alla vasectomia convenzionale.

Vasectomie: il loro numero moltiplicato per 15 in 12 anni

L’aumento del numero di vasectomie è stato esponenziale dal 2017. Negli anni 2010 si contavano 1.908 procedure all’anno. Nel 2022, questa cifra ha raggiunto 30.292^[2]un aumento di 15 volte in soli 12 anni.

Per la prima volta nel 2021, la vasectomia ha superato la legatura delle tube. Nel 2022 sono state effettuate tre sterilizzazioni maschili per due sterilizzazioni femminili. Il numero delle sterilizzazioni femminili è stato dimezzato, passando da 45.138 sterilizzazioni nel 2013 a 20.325 nel 2022.

La vasectomia è oggi in forte espansione, con un’età media degli uomini sottoposti a intervento chirurgico di 41,7 anni, la maggior parte vive nei comuni socialmente più avvantaggiati e raramente affiliata al C2S (ex CMUc) (3,4%). Il 99,2% delle vasectomie viene eseguito in regime ambulatoriale (2022).

Raccomandazioni francesi sulla vasectomia nel 2023

Fino a poco tempo fa non esistevano raccomandazioni chiare riguardo alla vasectomia. I primi sono stati rilasciati solo nel 2023 ^[3] dal Comitato di Andrologia e Medicina Sessuale dell’Associazione Francese di Urologia. “Per anni, quindi, le cure sono state fornite in modo approssimativo, a causa della mancanza di linee guida e della mancanza di formazione dei professionisti”, sottolinea il dottor Boris Delaunay, urologo (Ospedale universitario di Tolosa). Il basso numero di vasectomie eseguite ha limitato l’esperienza dei professionisti. Tuttavia, un punto importante da tenere in considerazione è la frequente persistenza di spermatozoi nello spermogramma di controllo, che spesso preoccupa i pazienti. I medici a volte hanno difficoltà a gestire queste situazioni. »

Quale soglia contraccettiva è accettata nel contesto della vasectomia?

“Quando sullo spermogramma vengono rilevati rari spermatozoi immobili a tre mesi, con una concentrazione inferiore a 100.000 per millilitro, la maggior parte dei pazienti raggiunge l’azoospermia a sei mesi”, indica Boris Delaunay. In questo contesto, le gravidanze sono estremamente rare. »

Molti studi supportano questo valore soglia. Uno di questi, pubblicato nel 2004 ^[4]su una coorte di 295 uomini vasectomizzati che hanno eseguito spermogrammi a tre e quattro mesi, mostra che il 60% dei pazienti era azoospermico a tre mesi. Tra questi, il 37% aveva spermatozoi immobili molto rari (

Un altro studio prospettico pubblicato nel 2010 ^[5] su 1.073 vasectomie ha rilevato che a tre mesi il 51,3% dei pazienti era azoospermico e il 44,7% aveva meno di 100.000 spermatozoi immobili per millilitro, questi ultimi considerati sterilizzati. Nessun caso di gravidanza è stato registrato durante i 14 mesi di follow-up.

Monitoraggio post-vasectomia molto codificato

Per confermare l’efficacia contraccettiva della vasectomia è necessario osservare su uno spermogramma postoperatorio un’assenza di spermatozoi o meno di 100.000 spermatozoi immobili per ml, che si ottiene generalmente dopo un periodo di 3 mesi e 20-30 eiaculazioni.

Pertanto l’AFU raccomanda di ottenere un minimo di 30 eiaculazioni prima dello spermogramma. Di conseguenza, se lo spermiogramma a 3 mesi conferma l’azoospermia, o se persistono rari spermatozoi non mobili (

Questo periodo di tre mesi permette di confermare la sterilizzazione e di individuare eventuali guasti o ricanalizzazioni anticipate. Diversi studi lo dimostrano. In una meta-analisi pubblicata nel 2005, l’88% dei pazienti presentava azoospermia a tre mesi. ^[6].

Un altro studio, prospettico e non randomizzato ^[7]hanno confrontato due protocolli di sorveglianza post-vasectomia. Il primo gruppo ha effettuato un unico spermiogramma a quattro mesi, mentre il secondo ne ha effettuati due: uno a tre mesi e uno a quattro mesi. Nel gruppo con un singolo spermogramma a quattro mesi, il 97% dei pazienti presentava azoospermia. Nel gruppo con due spermiogrammi è stata osservata azoospermia del 98% a tre mesi e del 97% a 4 mesi, confermando che il periodo di tre mesi è sufficiente. Per quanto riguarda il fatto che un minimo di 20-30 eiaculazioni prima dello spermiogramma di controllo sembrano favorire l’azoospermia a 3 mesi, questi dati sono supportati da diversi studi ^[8]tuttavia con un basso livello di prova.

Se gli spermatozoi persistono a 3 mesi, si consiglia un controllo 6 settimane dopo.

In caso di spermatozoi mobili o superiore a 100.000 spermatozoi immobili/mL a 6 mesi – che definisce il fallimento – si dovrebbe prendere in considerazione una nuova vasectomia.

Cosa causa lo sperma persistente?

Le cause della persistenza dello sperma dopo una vasectomia possono essere correlate al paziente o al chirurgo. Da parte del paziente, il mancato rispetto del termine di tre mesi per l’esecuzione dello spermiogramma o un numero insufficiente di eiaculazioni dopo l’intervento sono fattori frequenti.

“La vasectomia rappresenta spesso una fase di transizione nella coppia”, spiega il dottor Boris Delaunay. La donna rimuove la spirale o interrompe la pillola e durante questo periodo a volte usa il preservativo. Questa situazione fa sì che molti uomini abbiano una paura persistente che la loro partner rimanga incinta, portando ad una riduzione della frequenza dei rapporti sessuali e, di conseguenza, ad un numero limitato di eiaculazioni. »

Da parte del chirurgo possono verificarsi alcuni errori tecnici – soprattutto quando l’intervento viene eseguito in anestesia locale – come la mancata sezione di uno o entrambi i dotti deferenti (nel caso di scroto corto o di dotti deferenti spessi e difficili da gestire, ad esempio). In questi casi, il chirurgo urologico può credere che sia stato tagliato un dotto deferente quando in realtà è stata tagliata solo la fascia. Questo errore, pur non essendo grave, richiede una verifica rigorosa dopo l’intervento. Inoltre, può verificarsi una ricanalizzazione tardiva del canale; un fenomeno raro, osservato in circa lo 0,04% dei casi, con un’incidenza stimata di circa una gravidanza ogni 2.000 pazienti vasectomizzate. Questo rischio dipende fortemente dalla tecnica utilizzata per interrompere i vasi deferenti.

Oggi, le raccomandazioni AFU 2023 specificano il metodo ottimale per ridurre al minimo questo rischio. Durante una vasectomia, il dotto deferente viene interrotto seguendo alcuni passaggi essenziali, tagliandolo senza rimuoverne una parte.

Sul lato testicolare si consiglia di eseguire una vasectomia cosiddetta “open-end”, lasciando questo segmento del canale non suturato. Associare la coagulazione della mucosa dell’estremità distale (addominale) con l’interposizione della fascia tra le due estremità, lasciando libera l’estremità prossimale (testicolare) dei dotti deferenti, è molto efficace (con tassi di fallimento da 0,0 a 0,5 %).

Sul lato addominale, la cauterizzazione del lume viene effettuata mediante elettrocauterizzazione o termocauterizzazione.

Inoltre, può essere coinvolta anche un’anomalia anatomica, come un doppio dotto deferente ipsilaterale. Una revisione della letteratura pubblicata nel 2018 ^[9]identificato 29 casi documentati di questa particolarità.

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