Il 20 febbraio 2024, Maurice* era residente presso il centro residenziale e di assistenza a lungo termine Les Jardins du Haut Saint-Laurent, a Saint-Augustin-de-Desmaures.
L’uomo, 87 anni, è considerato un utente “a rischio caduta”. La sua sedia a rotelle e la sedia nella sua stanza sono dotate di un sistema di allarme per prevenire le cadute, e il suo letto è monitorato da un sistema di allarme a infrarossi montato a parete.
Quando armati, questi dispositivi fanno suonare un cicalino [alarme] sistematicamente non appena l’utente si alza da uno di questi luoghi.
Intorno alle 19:11, l’allarme del sistema a infrarossi montato a parete di Maurice suonò. L’uomo, 87 anni, vuole andare in bagno.
Due inservienti si presentano per aiutare l’utente a mettersi il pigiama e accompagnarlo in bagno, ma quest’ultimo “rifiuta categoricamente ed è aggressivo”, spiega il coroner Dave Kimpton.
Alle 19:15 gli inservienti beneficiari hanno dovuto lasciare la stanza perché è scattato l’allarme di un altro utente. Poi lasciano la stanza e chiudono la porta, senza rimettere Maurice nel suo letto e senza riattivare il sistema di allarme.
Scivolo
Alle 19:38, gli assistenti beneficiari hanno sentito un “tumulo” provenire dalla stanza di Maurice. Quest’ultimo è stato ritrovato a terra, vicino al bagno.
È cosciente, ma dice di avere dolori alle natiche e alla gamba. Non si nota alcun sanguinamento. Maurice spiega agli inservienti di aver perso l’equilibrio mentre cercava di andare in bagno.
Pochi minuti dopo, Maurice viene trasferito in ospedale. Dopo la valutazione, il medico d’urgenza spiega ai propri cari che l’anziano ha due scelte: sottoporsi a un intervento chirurgico al pronto soccorso o optare per cure di conforto.
«Considerata l’età del signore e il suo stato di salute generale, i parenti, accompagnati dall’equipe curante, hanno optato per le cure di conforto», spiega il medico legale.
La sedazione palliativa è iniziata nel pomeriggio del 26 febbraio 2024 e la notte successiva è stata constatata la morte di Maurice.
23 minuti
Quando il signor Dave Kimpton ha esaminato questa morte, sono rimaste “diverse domande senza risposta riguardanti le circostanze della caduta, il tempo di risposta degli addetti e il corretto funzionamento del sistema di allarme”.
Il medico legale ha quindi richiesto l’assistenza del servizio di polizia della città di Quebec (SPVQ). È stato prodotto un rapporto di indagine.
“Non posso stabilire con certezza il tempo esatto trascorso sul pavimento della sua stanza dopo la caduta serale. Posso però affermare che è rimasto solo nella sua stanza per circa 23 minuti quando, a mio avviso, si trovava in una situazione precaria. [soit assis seul au bout de son lit]»
— Io Dave Kimpton, medico legale
Il medico legale mette in dubbio il fatto che i due assistenti beneficiari abbiano lasciato Maurice da solo nella sua stanza.
“Quando il signore ha rifiutato l’aiuto e un altro beneficiario ha attivato il suo sistema di allerta, uno dei due inservienti forse sarebbe dovuto rimanere con lui e segnalare alla risorsa infermieristica di turno affinché potesse venire come rinforzo”, dice il medico legale.
Due raccomandazioni
“Per una migliore protezione della vita umana”, Me Dave Kimpton raccomanda al CHSLD Les Jardins du Haut-Saint-Laurent:
- Rivedere la qualità dell’assistenza fornita a Mauritius il 20 febbraio 2024 e, se necessario, mettere in atto misure adeguate per migliorare la qualità dell’assistenza per gli utenti in tali circostanze.
- Ricordare a tutti i soggetti interessati che lavorano con i clienti del centro di accoglienza tutti i regolamenti, le politiche e le procedure del CIUSSS de la Capitale-Nationale relative ai casi di rifiuto del trattamento da parte di un utente.
*Nome fittizio
