Perché il dottore: il film Joy ripercorre gli anni di ricerca dei medici britannici Dr Patrick Steptoe e Dr Robert Edwards nonché dell'embriologo infermiere Jean Purdy, che hanno sviluppato la fecondazione in vitro (IVF) e hanno consentito la nascita del primo bambino in provetta al mondo nel 1978. Come è arrivata la fecondazione in vitro in Francia?
Professoressa Frida Entezami, biologa della riproduzione e co-responsabile del dipartimento : Gli scienziati francesi iniziarono ad interessarsi alla fecondazione in vitro quando la ricerca iniziò ad avere luogo in Inghilterra. È il reparto maternità dell'ospedale Antoine-Béclère di Clamart – che, in collaborazione con il ginecologo René Friedman e il biologo Jacques Testard – è riuscito ad avere il primo bambino francese in provetta. Lei è Amandine, nata nel 1982, 4 anni dopo Louise Brown di cui si parla nel film Joy.
La professoressa Nathalie Massin, ginecologa e co-responsabile del dipartimento : In effetti, all’epoca c’erano diversi team francesi che lavoravano sulla fecondazione in vitro. La prima gravidanza non è stata ottenuta a Clamart. Se ricordo bene si svolse presso la Clinique Marignan, struttura privata oggi non più esistente. Quest'ultimo non è giunto al termine. In realtà, ci furono diversi aborti prima della nascita di Amandine.
Ciò che va ricordato è che diverse squadre hanno partecipato alla “competizione” per riuscire a implementare una tecnica innovativa per dare l’opportunità di avere un figlio a persone che non erano in grado di concepire. È ancora estremamente prezioso.
“Oggi in Francia la procreazione medicalmente assistita rappresenta dal 3 al 4% delle nascite annuali”
A più di 40 anni dalla nascita di Louise Brown e Amandine, quanti bambini hanno visto il mondo grazie alla fecondazione in vitro e alla riproduzione medicalmente assistita (AMP) in Francia?
La professoressa Nathalie Massin : 40 anni dopo la nascita di Amandine, si stima che più di 400.000 bambini siano stati concepiti mediante fecondazione in vitro in Francia. Nel suo ultimo rapporto pubblicato nel 2023, l’Agenzia di Biomedicina ha identificato 158.826 tentativi di ART (comprese inseminazioni intrauterine, fecondazione in vitro e scongelamento di embrioni congelati con gameti ed embrioni donati o meno, ndr) per l’anno 2022.
Così oggi, in Francia, la procreazione medicalmente assistita rappresenta dal 3 al 4% delle nascite annuali. È molto.
Inoltre, se guardo chi mi circonda, conosco molte coppie che hanno dovuto seguire un programma di Riproduzione Assistita per avere un figlio. È una coincidenza o c'è effettivamente un aumento delle visite per l'infertilità?
La professoressa Nathalie Massin : Stiamo assistendo lentamente al progresso del numero di AMP annuali, ma negli ultimi anni tendiamo a vedere un plateau. Questa impressione di un aumento significativo dei casi deriva, in parte, dal fatto che se ne parla di più. PMA, aborto spontaneo… Si sta diffondendo la voce sui disturbi dell'infertilità. Le coppie condividono più facilmente le loro difficoltà con chi le circonda. È un argomento meno tabù rispetto a qualche anno fa.
Ma ci sono più casi di infertilità? La risposta è sì. Da un lato perché le donne rimandano a più tardi i loro progetti di concepimento. Questo è un fattore molto importante per le possibilità di concepimento.
La professoressa Frida Entezami : L'altro elemento è il continuo declino della qualità dello sperma negli ultimi 30 anni. La concentrazione di spermatozoi è scesa del 50%. In realtà la percentuale di infertilità maschile non fa che aumentare tra le indicazioni alla procreazione medicalmente assistita.
A ciò si aggiungono le condizioni ambientali con tutti gli interferenti endocrini che abbiamo intorno a noi nell'acqua, nel cibo e anche nell'aria. I prodotti per la casa e i cosmetici che utilizziamo. Queste tre cause si uniscono e portano a un maggiore ricorso alla procreazione medicalmente assistita.
In realtà, tra le cause sociali che portano ad un reale calo del desiderio di avere una famiglia e l'infertilità, la nostra popolazione diminuirà costantemente nel prossimo futuro.
FIV: “In laboratorio si passava davvero dalla notte al giorno”
Come funziona la fecondazione in vitro adesso? Questo deve essere cambiato molto negli ultimi 40 anni?
La professoressa Nathalie Massin : Per quanto riguarda la parte clinica, c'è stata poca evoluzione. Ci sono stati miglioramenti nei protocolli che utilizziamo. Ma nel complesso, la base rimane la stessa. Vale a dire, la donna deve sottoporsi all'iniezione per diversi giorni. Quindi dovrà sottoporsi ad un intervento chirurgico prima di poter avere un trasferimento di embrioni. Nel complesso non ci sono stati molti cambiamenti.
La professoressa Frida Entezami : Ce n'era uno abbastanza importante, comunque. All'inizio della fecondazione in vitro, gli ovuli sono stati recuperati mediante laparoscopia. Ora, è davvero una procedura minimamente invasiva. Viene eseguito per via vaginale. Questo è un enorme miglioramento. Inoltre, fino al 1991-92, le pazienti i cui ovociti dovevano essere prelevati si sottoponevano a numerosi esami del sangue perché l'ovulazione non poteva essere innescata correttamente. Potrebbero, ad esempio, prendere le dosi alle 3 del mattino. A seconda del momento in cui avevano raggiunto il picco dell'ovulazione, dovevano recarsi in sala operatoria per la laparoscopia nel cuore della notte. Dal 1995 si è verificato un vero e proprio cambio di paradigma. I ginecologi sono riusciti a stimolare e controllare meglio l'ovulazione e il prelievo.
E che dire della parte di laboratorio e della fecondazione degli ovuli raccolti?
La professoressa Frida Entezami : In laboratorio si passava veramente dalla notte al giorno. All’inizio della fecondazione in vitro, alla fine degli anni ’70, la coltura degli embrioni veniva effettuata in acqua salata. Oggi, invece, i nostri terreni di coltura sono arricchiti con sostanze nutritive per imitare fedelmente le condizioni naturali del corpo di una donna.
Nel 1992 arrivò una tecnica rivoluzionaria chiamata ICSI. Ciò comporta l'iniezione di uno spermatozoo selezionato al microscopio in un ovulo. Ciò ha rivoluzionato la gestione dei disturbi della fertilità maschile quando la qualità dello sperma è molto bassa.
Il terzo punto più notevole a livello di laboratorio è stato il miglioramento delle tecniche di congelamento degli embrioni, in particolare con l'avvento della vitrificazione. Questo è importante perché non dobbiamo più inserire casualmente tutti gli embrioni nell'utero. Ciò limita il più possibile il rischio di gravidanze multiple che possono comportare rischi per la madre o per i bambini.
Infertilità: “C’è ricerca anche sull’invecchiamento ovarico e sul ringiovanimento degli ovociti”
Quali sono le prossime sfide per la ricerca in termini di fecondazione in vitro?
La professoressa Frida Entezami : La nostra prossima sfida in termini di biologia è quella di ottenere, per quanto possibile, la capacità di scegliere l'embrione così bene da non provocare fallimenti. Ciò comporterà sicuramente analisi metaboliche e genetiche che permetteranno di selezionare con la massima precisione gli embrioni migliori.
C’è anche molta ricerca sull’invecchiamento ovarico e sul ringiovanimento degli ovociti. Dovresti sapere che nelle donne la fertilità diminuisce enormemente a partire dai 37 anni. Se potessimo trovare un modo per fermare questo periodo – oltre al congelamento degli ovociti – o per ringiovanire un ovulo che è già invecchiato, potremmo ripristinare la fertilità nelle donne in età avanzata.
Per gli uomini che non hanno assolutamente alcuna produzione di sperma, stiamo cercando un modo per trasformare le cellule presenti nei testicoli o le cellule somatiche (cioè le cellule del corpo) in sperma.
Riproduzione assistita: “un po’ come in Benvenuti a Gattacasi potrebbe porre la questione della migliore compatibilità”
E le sfide per l’aspetto clinico?
La professoressa Nathalie Massin : L'invecchiamento ovarico è una sfida anche in clinica, poiché vediamo pazienti che arrivano con richieste sempre più tardive. Poiché il successo dei nostri trattamenti dipende essenzialmente dal numero di ovociti o spermatozoi che recupereremo, se abbiamo un solo ovocita non necessariamente riusciremo a fare le cose bene. Dobbiamo quindi progredire in questo settore.
La genetica sarà probabilmente al centro di questo sistema. Lei potrà aiutarci a determinare quale protocollo di trattamento sarà più adatto al paziente e ai suoi gameti. Le scelte possono essere fatte anche in base ai gameti del coniuge. Non siamo ancora in grado di dire se due persone sono compatibili o meno. Ma in realtà, un po' come in Benvenuti a Gattacasi potrebbe porre la questione della migliore compatibilità.
Si prevedono progressi anche nel trattamento. Quando facciamo la fecondazione in vitro. Il paziente deve sottoporsi ad almeno 3-4 esami del sangue, 3-4 ecografie. Si muove ogni volta. Si sviluppano quindi sempre più progetti di “At-home Monitoring”, cioè oggetti connessi che seguono i pazienti e semplificano un po' il percorso.
Si pone anche la questione del profilo clinico. Non tutti i nostri pazienti sono uguali: tra quelli che hanno l'endometriosi, quelli che hanno la sindrome dell'ovaio policistico, o anche i problemi di obesità… Tuttavia, oggi, applichiamo quasi gli stessi protocolli a tutti. Grazie ai big data e all’intelligenza artificiale si andrà verso una medicina di precisione sempre più personalizzata.
Desiderio di un figlio: “Stiamo andando verso una riproduzione per scelta, che ci piaccia o no”
Cosa pensi che riservi il futuro per la progressione?
La professoressa Frida Entezami : Nel 1998, dopo l'uscita del lungometraggio Benvenuti a Gattaca, uUno dei miei insegnanti ci ha detto: “Andate a vedere questo film, è il nostro futuro”. L'ho finalmente visto solo nel 2022 e sono rimasto stupito. È davvero preveggente. Tra 150 anni, l'umanità si riprodurrà quasi esclusivamente utilizzando la fecondazione in vitro, questo è certo.
Infatti, molti paesi non regolamentati come la Francia, in particolare la Cina e gli Stati Uniti, hanno già iniziato a offrire scelte embrionali. È iniziato con il genere e l’ultima opzione è il QI. C'è anche la possibilità di evitare questa o quella malattia, il che può essere compreso. Ma i progetti attuali dimostrano che si va sempre più verso scelte anche estetiche. Queste selezioni saranno difficili da evitare perché le persone che possono permettersele si impegneranno nel turismo medico per trarre vantaggio da questi dispositivi.
La professoressa Nathalie Massin : C'è bisogno di una vera discussione etica su questa questione. Non possiamo pensare di poterlo bloccare, perché esiste una domanda reale. Dobbiamo stare attenti a bloccare il principio, perché la società si evolve comunque. Ci stiamo muovendo verso una riproduzione della scelta, che ci piaccia o no.
Infine, è interessante mettere il film Joy, che ripercorre la creazione della fecondazione in vitro, in prospettiva con ciò che facciamo oggi, e chiedersi cosa potremmo fare dopo con l’intelligenza artificiale e le nuove tecnologie. Certamente non accetteremo domani di essere trattati come oggi, che si tratti di cancro, PAD o disturbi metabolici.
