“Lo studio Renovate affronta un dibattito in corso da diversi anni sulla scelta tra l’ossigenoterapia ad alti flussi o la ventilazione non invasiva per i pazienti con difficoltà respiratoria”, Lo riferisce il professor Marc Leone, dell’Ospedale Nord d’Assistenza publique-Hôpitaux di Marsiglia (AP-HM), vicepresidente della Società francese di anestesia e rianimazione (Sfar). Da questo studio brasiliano risulta che il flusso elevato equivale alla ventilazione non invasiva ed è adatto a tutti i pazienti, ad eccezione di quelli ipossici e immunocompromessi per i quali la NIV sarà più vantaggiosa. “I risultati indicano che non vi è alcun rischio aggiuntivo, a parte per gli immunocompromessi, nel sottoporre i pazienti a flussi elevati”, analizza il professor Leone, che non ha partecipato a Renovate.
Lo studio ha cercato di valutare se la terapia con ossigeno ad alti flussi (HTO) fosse non inferiore alla ventilazione non invasiva (NIV) sul tasso di intubazione endotracheale o di morte a 7 giorni in pazienti con distress respiratorio. Erano interessati cinque gruppi: pazienti ipossiemici non immunodeficienti; ipossiemici immunodeficienti; con esacerbazione della malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO) con acidosi respiratoria; con edema polmonare cardiogeno (CPO); e ipossiemici con Covid-19 (questi pazienti sono stati aggiunti dopo l’inizio dell’inclusione nel novembre 2019).
Un’opzione più comoda
Apparso più di dieci anni fa, l’OHD si è sviluppato particolarmente durante il periodo Covid-19 ed è comunemente utilizzato come terapia di supporto in caso di difficoltà respiratoria. “ L’ossigenoterapia ad alto flusso, rispetto all’ossigenoterapia convenzionale, fornisce ossigeno riscaldato e umidificato. Ha il vantaggio di reclutare gli alveoli nel polmone”aggiunge l’anestesista-rianimatore. L’OHD presenta altri vantaggi fisiologici, secondo gli autori di Renovate, essendo più confortevole per il paziente rispetto alla NIV. Menzionano anche la possibilità di “mangia, bevi e parla più facilmente che con la NIV”. Questi risultati sono pubblicati in Giama.
Questo studio randomizzato di non inferiorità ha incluso 1.766 pazienti adulti classificati in cinque gruppi con difficoltà respiratoria in 33 ospedali brasiliani. I pazienti sono stati inseriti in OHD (n = 883) o in NIV (n = 883) e il margine di non inferiorità è stato fissato tra 0,992 e 1,55. Nel complesso, considerando tutti i pazienti, il 39% del gruppo OHD è stato intubato o è morto entro 7 giorni rispetto al 38,1% del gruppo NIV. L’incidenza di eventi avversi gravi è stata simile nei gruppi OHD e NIV. L’endpoint secondario era il tasso di mortalità a 28 giorni e gli autori non hanno riscontrato differenze tra OHD e NIV. Infine, l’esito terziario era il comfort del paziente, che era più elevato nel gruppo OHD rispetto al gruppo NIV.
Conferma richiesta per alcuni sottogruppi
L’OHD è risultato non inferiore alla NIV per i pazienti ipossiemici non immunodeficienti (32,5% intubazione o morte entro 7 giorni contro 33,1%, non inferiorità: 0,999), con esacerbazione della BPCO (28,6 contro 26,2%, non inferiorità: 0,992 ), con edema polmonare cardiogeno (10,3 contro 21,3%, non inferiorità: 0,997) e ipossiemici con Covid-19 (51,3 contro 47%, non inferiorità: 0,997). D’altro canto, l’OHD è risultato inferiore alla NIV nei pazienti ipossiemici immunocompromessi: gli autori hanno riscontrato il 57,1% di intubazione o morte entro 7 giorni rispetto al 36,4% nel gruppo NIV (non inferiorità: 0,989).
Tuttavia, gli autori notano che il numero limitato di pazienti in alcuni gruppi richiede studi futuri su pazienti con BPCO (n = 77), immunocompromessi (n = 50) e OPC (n = 272). Inoltre, “In modo abbastanza sorprendente, i confronti dei sottogruppi mostrano addirittura che il flusso elevato è leggermente migliore della NIV nei pazienti ipercapnici, vale a dire quelli con BPCO o OPC, nei quali la NIV è solitamente preferita »commenta il professor Leone. Per la squadra brasiliana “se le raccomandazioni odierne indicano l’uso della NIV per il distress respiratorio causato da riacutizzazioni di BPCO ed edema polmonare cardiogeno, esse erano infatti basate su un confronto della NIV con l’ossigenoterapia convenzionale” . Inoltre, “ L’OHD è preferibile rispetto al flusso basso per trattare i pazienti con episodio ipossiemico acuto, compresi anche quelli immunocompromessi e Covid-19”.
Informazioni preziose per la pratica
“Questo non è il primo studio a presentare tali risultati, continua il professor Leone. Pertanto, per i team che padroneggiano entrambe le tecniche, la scelta può essere fatta in base al comfort e alla tolleranza del paziente. Per altri, non vi è alcun pericolo nel sottoporre un paziente in difficoltà respiratoria all’ossigenoterapia ad alto flusso. » La NIV è infatti una procedura più tecnica che richiede competenza e tempo medico e paramedico. “Inoltre, per il paziente, la NIV può essere più scomoda e imporre variazioni nella pressione respiratoria”aggiunge.
Non vi è alcun pericolo nel sottoporre un paziente in difficoltà respiratoria alla terapia con ossigeno ad alti flussi
Professor Marc Leone, Ospedale Nord, AP-HM
Due editoriali pubblicati su Giamafirmato dai francesi, invita alla prudenza. Nella prima, il professor Yonathan Freund e la dottoressa Amélie Vromant (AP-HP) evidenziano la piccola dimensione del campione di pazienti con BPCO e di quelli con insufficienza cardiaca e sollevano “il ruolo incerto dell’OHD nei pazienti ipercapnici (come la BPCO) a causa degli effetti fisiologici non completamente noti sull’aumento dei livelli di PaCO2 », nonostante i quattro studi citati nell’articolo. I due specialisti parigini si rammaricano del fatto che Renovate non sia stato più centrato sul paziente nel comprendere il criterio di comfort di queste due tecniche.
Da parte loro, gli autori dell’altro editoriale (3), i professori Jean-Pierre Frat e Arnaud Thille, e il dottor Sylvain Le Pape, tutti e tre dell’Ospedale universitario di Poitiers, hanno temperato: “Piuttosto che suggerire che l’OHD possa sostituire universalmente la NIV per tutte le eziologie di distress respiratorio”, questi risultati indicano “che iniziare il trattamento con OHD generalmente non è dannoso.” Secondo loro, per la pratica clinica, “questa interpretazione fornisce informazioni dando ai medici il tempo di fare una diagnosi e trovare la causa del distress respiratorio prima di scegliere l’opzione più appropriata”; qualificano quindi OHD come “terapia di transizione sicura”.
(1) Renovate Investigators, Jama, dicembre 2024.
DOI: 10.1001/jama.2024.26244
(2) Y. Freund et al., Jama, dicembre 2024.
DOI: 10.1001/jama.2024.25869
(3) J.-P. Frat et al, Jama, dicembre 2024.
DOI: 10.1001/jama.2024.25906
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