Nella fibrillazione atriale persistente (FA) è possibile isolare le vene polmonari mediante crioterapia, aggiungere il trattamento alcolico della vena Marshall, ma soprattutto è necessario controllare i fattori di rischio! Aggiornamento sugli studi di ritmologia interventistica presentati all’AHA 2024, con Walid Amara.
TRASCRIZIONE
Ciao e benvenuto in questo video di Medscape in cui parlerò di 3 studi di ritmologia presentati al meeting dell’American Heart Association (AHA) del 2024.
Avete già ricevuto commenti, in particolare sugli studi VANISH2 e OPTION, ma ci sono anche studi di ritmologia interventistica che sarebbero potuti passare inosservati e di cui volevo parlare qui.
Crioablazione vs ablazione con radiofrequenza
Il primo studio confronta la crioablazione e l’ablazione con radiofrequenza nella fibrillazione atriale persistente (FA). [1] Si tratta di uno studio condotto da un team giapponese e che è interessante perché si concentra su questa questione molto pratica: equivale a isolare le vene polmonari nella fibrillazione atriale persistente utilizzando la crioterapia o la radiofrequenza? Per fare questo, i ricercatori hanno incluso 250 pazienti in ciascun gruppo e hanno dato agli operatori la libertà di fare quello che volevano, oltre a isolare le vene polmonari.
Risultato : le procedure di crioterapia sono state, come previsto, più brevi (90 vs 130 min.), hanno avuto un tempo rimasto più breve, una fluoroscopia più lunga perché non è stata utilizzata la mappatura e meno lesioni associate (minore ablazione dell’istmo…). In termini di complicazioni, è lo stesso. E in termini di endpoint primario che è la sopravvivenza a 1 anno senza recidiva di aritmia atriale, non vi è alcuna differenza tra i 2 gruppi. Quando guardiamo i dettagli nel dettaglio, l’unico che può essere a favore della radiofrequenza è il volume indicizzato dell’atrio sinistro che era meno in radiofrequenza che in crioterapia, come se alla fine la radiofrequenza permettesse un recupero migliore, forse perché ce ne sono di meno lesioni estese.
PROMPT-AF: isolamento della vena polmonare da solo o con ablazione lineare
Il 2° studio, sempre in ritmologia interventistica, è uno studio cinese chiamato PROMPT-AF[2] e chi era interessato, anche qui nella FA persistente, a: isolare solo le vene polmonari o fare di più, cioè alcolizzare la vena di Marshall e fare delle linee? Per quanto ne so, questo è il primo studio randomizzato ad esaminare il consumo di alcol di Marshall.
C’erano 250 pazienti in ciascun gruppo: un gruppo in cui abbiamo isolato solo le vene polmonari e un gruppo in cui abbiamo iniziato con l’alcolizzazione della vena di Marshall, poi abbiamo isolato le vene polmonari… quindi la rimozione dell’istmo mitralico. Come ci si potrebbe aspettare, queste 2 procedure sono diverse, quindi sono più lunghe nel gruppo di isolamento esteso rispetto al gruppo di controllo, pari a 180 minuti. rispetto a 140 min., un’ablazione totale più lunga, ma l’isolamento della vena polmonare è stato ottenuto più rapidamente nel gruppo con alcolizzazione Marshall, probabilmente a causa dell’esteso danno legato a questa alcolizzazione.
In termini di endpoint primario che è la sopravvivenza senza aritmia atriale senza farmaci antiaritmici a 1 anno, c’è un beneficio maggiore nel gruppo estensivo dell’alcool (71% contro 61%), probabilmente legato al fatto che abbiamo agito maggiormente al di fuori del contesto vene polmonari. Non ci sono altre differenze sugli altri endpoint.
Quindi, ovviamente, quando si esegue un isolamento esteso, ci sono più complicazioni. Si sono verificati 7 versamenti senza tamponamento nel gruppo di isolamento esteso contro 0 nel gruppo di isolamento polmonare. C’è stato 1 tamponamento in ciascun gruppo. Nessun’altra differenza altrimenti.
Questo fa riflettere chi vuole fare quello che viene chiamato il “piano Marshall” dandosi elementi interessanti per fare qualcosa di più che isolare le vene polmonari.
ARREST-AF: controllo intensivo dei fattori di rischio dopo l’ablazione
E poi non basta isolare i polmoni, bisogna anche contrastare i fattori di rischio. Esiste uno studio chiamato ARREST-AF presentato da Rajeev Pathak. [3] È interessante perché si concentra sulla questione del controllo dei fattori di rischio. E in questo studio, 190 pazienti sono stati randomizzati tra un gruppo convenzionale e un gruppo con una gestione molto ampia di tutti i fattori di rischio, tra cui peso, diabete, pressione sanguigna, lipidi, apnea, alcol, tabacco, ecc.
I ricercatori hanno confrontato i 2 gruppi e ovviamente hanno avuto un migliore controllo dei fattori di rischio. Ad esempio, se consideriamo il peso nel gruppo attivo, i pazienti sono più leggeri di 12 kg, la loro pressione sanguigna è ancora più bassa di 7 mm Hg, la loro capacità di esercizio migliora… Invece no. Non c’è differenza nel volume dell’auricolare sinistro.
Ciò che ci interesserà è ciò che questo dà in termini di sopravvivenza senza recidiva di FA a 1: è migliore nel gruppo “controllo estensivo”, cioè 61% contro 40%. Vale a dire, riduciamo questo endpoint primario del 47%, miglioriamo i criteri di qualità della vita e riduciamo anche il peso della FA.
Conclusione
Ciò che è molto importante è controllare i fattori di rischio.
Questo significa qualcosa: si possono isolare le vene polmonari con la crioterapia o la radiofrequenza nella FA persistente, certo si può fare di più che isolare le vene polmonari, ma quello che è molto importante è controllare i fattori di rischio.
Spero che questo video vi abbia interessato e ci vediamo presto.
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