un approccio multidisciplinare e dinamico

lLa Società Europea di Cardiologia ha appena aggiornato le sue raccomandazioni relative alla gestione della fibrillazione atriale (FA) [1]la cui ultima versione risale al 2020.

Poco cambiamento nella classificazione della fibrillazione atriale, la cui gestione terapeutica è guidata dal durata degli episodi :

• parossistico : ritorno spontaneo della fibrillazione atriale al ritmo sinusale in 2-7 giorni ;
• persistente : per ritornare al ritmo sinusale è necessario un intervento, il più delle volte farmacologico o di cardioversione elettrica ;
• permanente : non è possibile ottenere il mantenimento del ritmo sinusale.

Dopo l’ABC, la strategia CARE

In termini di cura, la strategia precedente ABC (versare UNnicoagulazione, Bdopo il controllo, Comorbilità) lascia spazio a CURAdi cui quattro le persiane sono :

• IL Comorbidità ;
• ioUNnicoagulazione ;
• IL Rriduzione dei sintomi ;
• ioEvalutazione/rivalutazione.

Il paziente è a centro di curacome parte di un approccio multidisciplinare, integrando la gestione delle comorbilità e dei sintomi.

Come gestire le comorbilità ?

La gestione delle comorbidità è a punto centrale di trattamento. La FA è infatti considerata come una “ malattia sociale », la cui incidenza potrebbe essere ridotta grazie ad un migliore controllo dei fattori di rischio.

Questo va fino in fondo :

• screening di ipertensione (HTA) e controllo della pressione arteriosa ;
• riconoscimento di insufficienza cardiaca (grado 1) ;
• adattamento dei trattamenti ;
• controllo del volume sanguigno ;
• la cura di sovrappeso e obesità con l’obiettivo di perdere almeno il 10% del peso iniziale ;
• l’evitamento del consumo dialcolche deve essere inferiore a 3 bicchieri a settimana ( 30 g di alcol).

L’istituzione di a programma di attività fisicaindipendentemente dalle attività quotidiane, è raccomandato ad una velocità di 140 minuti a settimana al 70% della frequenza massima teorica.

Si noti che lo screening sistematico dell’apnea notturna tramite questionario non è raccomandato, poiché la sua gestione non modifica il risultato dell’ablazione o della cardioversione.

Quando attuare la terapia anticoagulante ?

La componente anticoagulante, che mira a ridurre il rischio di ictus ed eventi tromboembolici, è indipendente dalle altre. L’approccio è identico indipendentemente dal tipo di episodi e dal trattamento offerto altrove.

Sostituisce CHADSVA CHADSVASC

Il classico punteggio CHADSVASC (C per insufficienza cardiaca cronica, H per ipertensione, A per età > 75 anni, D per diabete, S per storia di ictus o TIA, V per danno vascolare, A per età compresa tra 65 e 74 anni, SC per Categoria del sesso) è sostituito dal punteggio CHADSVA, che riflette ilabbandono Di tenendo conto del sesso del paziente (SC) per ragioni di semplificazione. Ogni item vale 1 punto, eccetto età > 75 anni e anamnesi di ictus o TIA che valgono 2 punti.

In pratica, le indicazioni all’anticoagulazione rimangono invariate in caso di :

• punteggio CHADSVA > 2 (classe I) ;
• Punteggio CHADSVA 1 (classe IIa).

L’indicazione all’anticoagulazione rimane sistematica se la fibrillazione atriale è associata a cardiomiopatia ipertrofica o amiloidosi cardiaca (classe IB).

HAS-BLED scompare

Per la valutazione del rischio emorragico, il punteggio HAS-BLED scompare.

Come nelle raccomandazioni del 2020, la scelta è anticoagulanti orali diretti di prima linea (AOD), più facile da gestire e associato a una minore morbilità e mortalità rispetto a antivitaminici K. Questi ultimi rimangono i trattamento di scelta nei pazienti con valvole meccaniche e nei casi di stenosi mitralica.

L’occlusione del padiglione auricolare può essere proposta (classe IIb) quando l’anticoagulazione non è possibile.

Quale strategia di controllo del ritmo ?

In caso di fibrillazione atriale parossistica, l‘ablazione ora è consigliato in prima linea (raccomandazione di classe I), come il trattamento antiaritmico secondo la valutazione e le preferenze del paziente nell’ambito di a decisione condivisa.

In caso di FA persistente, si consiglia un trattamento antiaritmico in prima linea (classe I). L’ablazione è offerto in seconda intenzione in caso di fallimento o intolleranza ai farmaci antiaritmici, perché dà risultati meno buoni in questo contesto (classe IIb).

Nei casi di insufficienza cardiaca, l’ablazione è raccomandata come prima intenzione (classe I).

Sono ora disponibili tre tipi di energia per l’ablazione o l’isolamento del tessuto cardiaco che causa l’aritmia :

• IL radiofrequenza (che genera una temperatura elevata) ;
• IL crioenergia (Freddo) ;
• IL campo elettrico pulsato (elettroporazione).

Nel complesso, tutte e tre le tecniche danno buoni risultati, ognuna con i suoi vantaggi e svantaggi.

Il rischio di complicanze gravi (come fistola atrioesofagea o ictus) associato alla termoablazione è attualmente molto basso (meno dello 0,1%).

L’elettroporazione, che ha il vantaggio della sua specificità per il tessuto cardiaco, è adatta solo per l’ablazione delle vene polmonari ed è esposta a complicazioni proprie.

In totale, qualunque sia l’energia utilizzata, l’ablazione è oggi a tecnica matura e sicura in mani esperte.

Quale strategia di controllo della frequenza ?

Il rallentamento della frequenza cardiaca riguarda principalmente la fibrillazione atriale permanente, perché esiste il rischio di deterioramento della funzione cardiaca.

La frequenza target è ≤ 110/min.

La scelta del trattamento, che mira a ridurre la frequenza cardiaca e i sintomi, è guidata dalla frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) :

Valutare e rivalutare il paziente

Attraverso la E dell’acronimo CARE, le nuove raccomandazioni europee sottolineano la necessità di valutare e rivalutare regolarmente i pazienti con fibrillazione atriale, nell’ambito del monitoraggio multidisciplinare. La FA è infatti un disturbo del ritmo che evolve con l’età, i meccanismi fisiopatologici sottostanti (elettrici, neuro-ormonali, emodinamici), i fattori di rischio e le comorbilità, che richiede una gestione dinamica.

Lo ha riferito in un’intervista il professor Jean-Claude Deharo, direttore del dipartimento di Cardiologia-Ritmologia dell’ospedale La Timone di Marsiglia, segretario generale dell’ufficio della Società francese di cardiologia.