I rapporti del Comitato d'inchiesta e del Comitato permanente per la negligenza medica rivelano gravi carenze nella cura dei pazienti in dialisi messi in quarantena nel 2021. Mentre le famiglie delle vittime chiedono giustizia, il Ministero della Salute si impegna a effettuare misurazioni.
La lunga attesa per i parenti degli 11 pazienti dializzati positivi al Covid-19 che hanno perso la vita nel 2021 si è conclusa con la pubblicazione, venerdì, dei rapporti del Fact-Finding Committee (FFC) e del Medical Negligence Standing Committee (MNSC) volto a stabilire le circostanze della loro morte. Questi documenti evidenziano chiaramente le varie carenze verificatesi a diversi livelli, che hanno contribuito a ciò. Ora queste famiglie chiedono giustizia (vedi pagina 5). Si attendono azioni da parte del Ministero della Salute contro chi ha “sbagliato”.
Per l’ex direttore dei servizi sanitari, dottor Vasantrao Gujadhur, “l’ex ministro Kailesh Jagutpal ha fallito a tutti i livelli. È colpevole di cattiva gestione e ha nascosto al pubblico e alle famiglie delle vittime informazioni vitali che era in suo possesso senza intraprendere azioni appropriate”. “Non sono stati solo i defunti a soffrire, ma anche i loro cari”, dichiara con rivolta.
Quindi, per lui, Kailesh Jagutpal, dovrebbe essere tra i primi ad essere sanzionati. “Quando abbiamo un rapporto del genere, che evidenzia diverse mancanze da parte del personale sanitario, si adottano misure disciplinari o, in caso di negligenza criminale, si deferisce il caso alla polizia o alla Procura della Repubblica”, aggiunge l’ex direttore dei servizi sanitari, che durante la sua permanenza al Ministero della Salute aveva gestito al meglio la prima ondata della pandemia di Covid-19, da marzo a maggio 2020, prima essere estromesso.
Pur non avendo esaminato integralmente le due relazioni, il dott. Gujadhur si chiede in particolare se “ci fosse davvero la necessità di collocare [les patients] In quarantena.” Mette in discussione anche il “piano di preparazione” dopo la prima ondata di COVID-19: “Qual è stato il ruolo dell’ospedale di Souillac e dei suoi amministratori? »
Tuttavia, per Ram Nowzadick, presidente dell'Associazione infermieristica, il personale medico non può essere accusato di negligenza. La decisione di collocare i pazienti in centri di quarantena è stata presa senza istruzioni precise riguardo alla loro cura, ha affermato. “Gli infermieri hanno seguito solo il protocollo messo in atto. Hanno fornito cure adeguate, ma non c’erano istruzioni per prendersi cura dei pazienti in dialisi nella loro stanza”, afferma.
Ram Nowzadick precisa che gli infermieri erano solo gli esecutori delle direttive impartite dai direttori sanitari, dal responsabile del dipartimento di dialisi e dagli amministratori infermieristici regionali. “Gli infermieri hanno agito secondo le istruzioni ricevute”, precisa. E insistere: “Abbiamo fatto quello che era necessario. »
Questa mancanza di organizzazione, linee guida chiare e supervisione è menzionata nel rapporto del MNSC. Il comitato sottolinea anche il caos totale che regnava, in particolare durante il trasferimento dei pazienti in dialisi. Viene discussa anche la qualità dei pasti destinati a questi pazienti.
Sebbene il rapporto sia stato descritto come “dannoso”, un medico, parlando in condizione di anonimato, ha affermato che il personale ha fatto del suo meglio con i mezzi a disposizione. “Quattro anni fa non avevamo la stessa conoscenza del COVID-19. Era una malattia nuova che abbiamo imparato a gestire gradualmente, proteggendoci come meglio potevamo”, spiega. Per lui, di fronte alla paura, “era umano mantenere le distanze dai pazienti o avere paura di toccarli”.
L'approccio del personale si è evoluto con il progresso, una migliore conoscenza della malattia e mezzi di protezione rafforzati. “È troppo facile, a posteriori, trarre conclusioni e formulare raccomandazioni in un rapporto. Dobbiamo tenere conto del contesto, dei mezzi a disposizione in quel momento e delle risorse limitate”, afferma.
Indagini e procedimenti legali
“I pazienti che morirono soffrirono enormemente e morirono in agonia”, si rammarica Bose Soonarane, segretario dell'Associazione dei pazienti affetti da malattie renali. Egli precisa che i parenti dei pazienti chiederanno giustizia attraverso l'associazione: “Nessuna famiglia intraprenderà azioni individuali. Si tratterà di azioni congiunte realizzate dall'associazione per loro conto. »
Le famiglie chiederanno un risarcimento, visti i palesi casi di abbandono rivelati dai rapporti. Il segretario dell'associazione parla di negligenza penale, visto che è morto un uomo. Occorre individuare i responsabili e adottare sanzioni nei loro confronti, sostiene.
Le relazioni verranno studiate nella loro interezza prima di decidere come procedere. Ma è già stata inviata una lettera alla Procura per chiedere l'apertura di un'indagine giudiziaria.
“Contrariamente a quanto voleva credere l’ex ministro della Sanità Kailesh Jagutpal, i documenti non contenevano solo raccomandazioni. La verità ci è stata nascosta”, aggiunge. Molti parenti dei pazienti deceduti erano a conoscenza di quanto stava accadendo all’hotel Tamassa, trasformato in centro di quarantena: “Siamo stati testimoni del calvario che stavano vivendo. »
Bose Soonarane ritiene responsabile l’ex ministro della Sanità Kailesh Jagutpal, che denuncia la sua inerzia di fronte alla situazione: “Ha preferito negare i fatti, sostenendo costantemente che c’era una buona assistenza e che Mauritius aveva fatto meglio di altri Paesi. »
Previste sanzioni
“Adotteremo le misure necessarie”, afferma il ministro della Sanità Anil Bachoo. Secondo lui, da quando il rapporto è stato presentato al ministero (Nota del redattore, reso pubblico con il consenso delle famiglie dei pazienti deceduti), non c'è stato alcun seguito riguardo alle conclusioni dei rapporti FFC e MNSC.
Le raccomandazioni contenute in entrambi i documenti sono già state adottate, si legge. Dopo aver esaminato i rapporti, il governo prenderà una decisione. Non sono escluse azioni contro coloro che hanno fallito nel loro compito, chiarisce.
Criticato il rapporto del Consiglio medico
“Il rapporto del Consiglio medico dovrebbe essere gettato nella spazzatura”, afferma Bose Soonarane. Questo documento, in cui si sostiene che non vi è stata negligenza medica, è contraddetto dalle conclusioni della FFC e del MNSC. Tuttavia, anche l'Associazione dei pazienti affetti da malattie renali vorrebbe ottenere una copia di questo documento per azioni future.
Interrogata, una fonte interna al Consiglio medico spiega che l'indagine si è concentrata solo sui medici e non su altri membri del personale che lavoravano nei centri di quarantena e presso l'ospedale New Souillac. Il nostro interlocutore si è rifiutato di commentare ulteriormente i documenti resi pubblici, preferendo esaminarli prima di parlare.
Ciò che ha detto Kailesh Jagutpal
L'ex ministro Kailesh Jagutpal aveva scelto di “nascondere” i risultati delle indagini invocando la clausola di riservatezza. Ha però promesso sanzioni in caso di violazioni. “Ognuno deve assumersi le proprie responsabilità riguardo a questa indagine. Adotteremo le misure necessarie in caso di negligenza”, ha assicurato in una dichiarazione alla stampa nell'aprile 2023. Per lui il rapporto della FFC denunciava solo un “fallimento amministrativo”.
