L'Australian Transport Safety Bureau (ATSB) ha rivelato che un Airbus A380-842 della Qantas Airways ha effettuato 34 voli, per un totale di 293,74 ore di volo, con uno strumento rimasto in uno dei suoi motori dopo un'operazione di manutenzione. L'incidente, riportato questo venerdì dall'Air Journal, è avvenuto all'aeroporto internazionale di Los Angeles nel dicembre 2023 e lo strumento è stato scoperto quasi un mese dopo, il 1° gennaio, durante una nuova ispezione del dispositivo.
Lo strumento, un'asta di nylon lunga 1,25 metri e larga 2,5 centimetri, viene comunemente utilizzata durante le ispezioni per avviare i compressori dei motori. La manutenzione iniziale, effettuata nell'arco di tre giorni a Los Angeles, comprendeva un'ispezione del compressore intermedio del motore fuoribordo sinistro. Tuttavia, durante questa procedura, l'asta è rimasta nell'alloggiamento del compressore a bassa pressione del motore.
Un errore umano
Nonostante due ispezioni visive del motore prima che l'aereo fosse rimesso in servizio, lo strumento non è stato individuato. Poco prima della fine della manutenzione, il personale del magazzino attrezzi si è accorto della mancanza dell'oggetto e ha denunciato l'accaduto. Sfortunatamente, l’aereo è stato autorizzato a riprendere i voli e non è stata intrapresa alcuna azione correttiva in questo breve lasso di tempo. L'ingegnere certificatore non ha dato seguito alla segnalazione né ha attivato la procedura interna per la gestione degli strumenti mancanti.
L'8 dicembre 2023 l'Airbus A380 decollò per Melbourne con l'attrezzo ancora alloggiato nel motore. L'aereo ha poi continuato le normali operazioni, completando 34 cicli di volo. Fu solo dopo un'ulteriore manutenzione, avvenuta il 1 gennaio 2024, che l'asta fu scoperta al LAX.
Azioni correttive quantistiche
L'ATSB ha indagato su questo incidente e ha concluso che i protocolli di controllo degli strumenti di Qantas Engineering non erano stati applicati correttamente. Di fronte a questo incidente, Qantas ha immediatamente adottato misure correttive. Il 2 gennaio 2024 è stato pubblicato un rapporto interno sull'incidente per sensibilizzare il personale sull'importanza di rispettare i controlli degli strumenti.
Successivamente, il 4 marzo 2024, è stata emanata una severa direttiva da parte del Direttore Esecutivo di Qantas Engineering. Ciò richiede che tutti i dipendenti della divisione rispettino rigorosamente le procedure di gestione degli utensili, nessuno escluso.
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