La tragedia è avvenuta poco dopo il ricovero in ospedale della donna, il 3 aprile, il cui nome è stato oscurato nel rapporto del medico legale per preservarne l’identità. Ha poi dovuto dare alla luce la sua seconda figlia. Invece di celebrare la vita, la madre ha dovuto sopportare lo scenario che molti futuri genitori temono.
Quando è arrivata in ospedale, la donna aveva completato poco più di 37 settimane di gravidanza. Gli fu subito diagnosticata “un’infiammazione delle membrane fetali, generalmente causata da un’infezione batterica”, nota Me Rudi Daelman. Tuttavia, il momento della consegna avvenne due giorni dopo, il 5 aprile. “La madre in questo momento ha ancora una febbre moderata e, oltre all’infezione, sviluppa un aumento anomalo della frequenza cardiaca (tachicardia)”, rivela il medico legale.
Angoscia
Il medico che ha fatto nascere il bambino alle 11:10 “ha notato una tachicardia fetale”, che è un segno di sofferenza nel nascituro, ha detto il medico legale. Me Daelman sottolinea anche nella sua relazione che “l’uso degli elettrodi per distinguere il cuore del bambino da [celui] della madre non è efficace. “[L’équipement] cade più volte. Viene utilizzato un secondo elettrodo, ma è altrettanto inefficace del primo e cade sotto le spinte della madre.
Il personale avrebbe però ignorato un’altra opzione a loro disposizione per garantire in ogni momento lo stato di salute del bambino, che era allora in difficoltà. “Per ottenere il battito cardiaco del bambino in tempo reale, l’uso degli ultrasuoni avrebbe potuto essere efficace in queste circostanze, ma nella cartella clinica non è menzionata alcuna informazione in tal senso”, nota il medico legale.
Io Rudi Daelman (Tratto da Linkedin)
Alle 13:40, il personale medico aveva difficoltà a distinguere tra il polso materno e il cuore fetale. Abbiamo quindi dovuto portare fuori d’urgenza il bambino con un taglio cesareo per cercare di salvarlo, invano, si legge nel rapporto dell’indagine.
Il neonato non aveva polso quando fu estratto dal grembo materno poco dopo le 14:00. “La morte è stata ufficialmente constatata dopo 42 minuti di tentativi di rianimazione da parte del personale infermieristico”, indica il medico legale, che ha ricevuto il mandato di far luce su questa tragedia 10 giorni dopo, il 15 aprile.
“Interpretazione sbagliata”
L’autopsia è stata eseguita all’ospedale Sainte-Justine il giorno della morte del bambino. Abbiamo poi constatato “l’assenza di segni traumatici esterni ed interni, ad eccezione di un cefalematoma parietale destro”. Si tratta di un leggero accumulo di sangue sotto il cuoio capelluto.
Il medico legale sottolinea nel suo rapporto che il bambino soffriva già da 24 a 48 ore prima della sua morte. Sintomi di disagio «che il personale infermieristico avrebbe potuto notare non appena» è stata ricoverata la madre.
Nella sua analisi, Me Daelman sottolinea che “alcune decisioni prese dal personale medico sono probabilmente influenzate dalla tachicardia e dai sintomi fisici della madre, compresa la febbre. […] Queste situazioni sembrano aver portato il personale medico su false piste”.
L’indagine condotta dal medico legale lo ha portato a concludere che “un’interpretazione errata dei tracciati del battito cardiaco è stata uno degli elementi che hanno portato a questa morte”.
Raccomandazione
Quando si verificano eventi che hanno o avrebbero potuto avere conseguenze gravi per gli utenti dell’ospedale, un comitato di esperti medici ha il compito di fare luce, spiega il medico legale. “La cartella clinica della madre è stata ampiamente discussa da questo comitato”, sostiene.
Il medico legale raccomanda quindi una “revisione della qualità delle cure fornite al defunto e a sua madre”. […] e, se del caso, mettere in atto misure adeguate per migliorare l’assistenza e il supporto degli utenti in tali circostanze.”
Chiamato da La voce dell’Est Per reagire, il CIUSSS si è accontentato di una breve risposta via e-mail, tramite il suo dipartimento di comunicazione. “Questo tipo di eventi non lascia indifferente nessuno all’interno della nostra organizzazione né tra la popolazione. […] Abbiamo preso atto del rapporto del medico legale e ci impegniamo ad attuare la raccomandazione.”
Inoltre, il CIUSSS afferma che il 27 dicembre dovrà essere inviata al medico legale una “risposta ufficiale” riguardante “la valutazione del sostegno e delle cure fornite” alla madre e al figlio deceduto.
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