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L’errore di selezione del cambio provoca un incidente su Virgin Australia 737-800

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All’origine dell’incidente è stata una chiamata dell’equipaggio di cabina

Questa storia di incidenti in volo potrebbe essere chiamata “Più paura che danno”. Il 6 settembre 2023, dopo la partenza da Brisbane (Queensland) e mentre si avvicinava alla quota di crociera, l’equipaggio di un Boeing 737-800 della Virgin Australia, registrato VH-YQR, ha ricevuto una chiamata dall’equipaggio di cabina che gli chiedeva di entrare nella cabina di pilotaggio . Il capitano dell’aereo, che era il pilota di monitoraggio (PM), si allungò attraverso il corridoio centrale per attivare l’interruttore della porta della cabina di pilotaggio.

Un movimento di rollio e imbardata

Immediatamente dopo, l’aereo sembrò entrare momentaneamente in un movimento di rollio e/o imbardata, che attirò l’attenzione dell’equipaggio ma, poiché non era evidente nulla di insolito, il capitano continuò a tenere premuto l’interruttore mentre osservava la porta e aspettava che si chiudesse. aprire. Dopo circa 5 secondi l’aereo cominciò a virare verso sinistra. Il copilota, che era il pilota in volo, ha tentato senza successo di correggere il rollio utilizzando il pilota automatico, quindi ha applicato una significativa correzione manuale del rollio per riportare le ali al livello mentre il capitano rilasciava l’interruttore. L’angolo di virata dell’aereo ha raggiunto un massimo di circa 42° di virata sinistra ed è stato attivato l’allarme dell’angolo di virata.

Un errore di selezione dell’interruttore…

Chiaramente, il capitano ha inavvertitamente attivato il trim del timone sinistro quando voleva attivare l’interruttore della porta della cabina di pilotaggio, cosa che ha causato una perdita di controllo in volo e un lieve infortunio a un membro dell’equipaggio di cabina, secondo un rapporto di indagine dell’ATSB. L’incidente è avvenuto mentre l’aereo si stava avvicinando alla quota di crociera per un volo tra Brisbane e Melbourne nel settembre 2023, quando l’equipaggio di volo ha ricevuto una chiamata da un membro dell’equipaggio di cabina che chiedeva di entrare nella cabina di pilotaggio.

…Operato senza guardare

Dopo aver completato le procedure di sicurezza, il capitano, che stava monitorando il pilota, ha identificato visivamente l’interruttore della porta della cabina di pilotaggio e poi ha allungato la mano per attivarlo. “Mentre raggiungeva l’interruttore, il capitano ha alzato lo sguardo dall’interruttore verso la porta della cabina di pilotaggio, quindi inavvertitamente ha afferrato e attivato il controllo dell’assetto del timone”, ha detto il commissario capo dell’ATSB Angus Mitchell.

Pulsanti simili

I due interruttori sono simili nel loro funzionamento e si trovano uno vicino all’altro sul pannello del corridoio della cabina di pilotaggio, tra i sedili dei due piloti. Inizialmente, l’autopilota ha contrastato l’aumento dell’assetto del timone sinistro, che ha provocato imbardata e rollio sinistro, con un’azione opposta e crescente dell’alettone destro nella parte inferiore dell’ala. Tuttavia, dopo circa cinque secondi di assetto completo del timone a sinistra, l’autopilota raggiunse il limite della sua capacità di contrastarlo e l’aereo iniziò a virare sempre più a sinistra. Individuando il rollio e la virata a sinistra non comandati e in aumento, il copilota, che era ai comandi, ha tentato di contrastare la virata, prima con la modalità rotta, che non ha avuto alcun effetto, poi scollegando l’autopilota e applicando manualmente il quasi totale input dell’alettone destro per contrastare e poi correggere il tiro sinistro.

Contrastare il rollio indotto

“Dopo aver ripreso il controllo del velivolo e l’equipaggio ha iniziato ad analizzare la situazione, il pilota al comando ha dovuto mantenere un movimento dello stick di circa 35° verso la parte inferiore dell’ala destra per contrastare il rollio indotto dall’azione sullo sterzo assetto”, ha detto Angus Mitchell. Durante questa operazione di risoluzione dei problemi, il pilota ha controllato l’indicatore del trim del timone, ha identificato il trim applicato inavvertitamente e ha applicato il trim del timone destro per ignorare la posizione del timone.

Angolo di inclinazione di 42° a sinistra

L’angolo di inclinazione dell’aereo ha raggiunto il picco di circa 42° a sinistra, attivando un avviso di angolo di inclinazione del Ground Proximity Warning System (GPWS) e una cabina di un membro dell’equipaggio è rimasta leggermente ferita mentre stabilizzava un carrello di ristorazione. L’aereo ha proseguito il suo viaggio verso Melbourne senza ulteriori incidenti. A seguito dell’incidente, Virgin Australia ha modificato le procedure di accesso alla porta della cabina di pilotaggio, limitando il tempo in cui è stato tenuto premuto l’interruttore di sblocco della porta. Ha anche informato le troupe dell’evento e ha modificato di conseguenza il suo programma di competenze trasversali.

“Assicurati che l’ordine sia corretto”

“Quando si seleziona e si attiva un controllo o un interruttore, è essenziale che l’equipaggio si assicuri che il controllo o l’interruttore previsto sia identificato correttamente e che sia effettivamente selezionato prima di essere attivato”, ha commentato Angus Mitchell. “Inoltre, è importante che qualsiasi incidente di questo tipo venga segnalato all’operatore e successivamente al produttore, poiché la registrazione continua di tali eventi può indicare un errore di progettazione che deve essere corretto.

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