PARIGI — Come adattare la gestione dell’urolitiasi nell’anziano? Nel corso di una tavola rotonda organizzata durante il 118° congresso dell’Associazione francese di urologia (CFU2024), un geriatra, un urologo e un nefrologo hanno condiviso il loro punto di vista sulla questione sapendo che, di fronte ad un paziente considerato fragile, è necessario predisporre un adeguato supporto prima del trattamento chirurgico con l’obiettivo di migliorare la prognosi [1].
Per aiutare questi pazienti ad affrontare il trattamento invasivo ed evitare uno spostamento verso la dipendenza, si raccomanda in particolare di applicare a monte “un supporto nutrizionale e funzionale, nonché la gestione delle comorbidità”, ha sottolineato il La dottoressa Cyrielle Rambaudgeriatra dell’Istituto Arnault Tzanck, a Saint-Laurent du Var (83), durante la sua presentazione.
Acidificazione delle urine
La calcolosi è caratterizzata dalla formazione di calcoli nel tratto urinario, che di solito si manifesta come colica renale. Questa patologia, che colpisce il 10% della popolazione in Francia, è essenzialmente legata ad una dieta troppo ricca e ad un insufficiente apporto di liquidi. L’uricolitiasi è più comune nei pazienti anziani.
Per illustrare i loro interventi, i tre relatori hanno fatto riferimento al caso di un paziente di 82 anni ricoverato in urologia dopo la scoperta fortuita di un calcolo complesso in una valutazione effettuata a causa di un dolore addominale diffuso. Il paziente presenta diverse comorbilità, tra cui aritmia cardiaca, diabete controllato e ipertensione controllata.
La TAC rivela un grosso calcolo di 4,1 cm di lunghezza nel rene sinistro. La sua densità suggerisce un calcolo di acido urico. La ricostruzione 3D permette di determinare un volume di 7 cm3cioè un tempo operatorio per la frammentazione mediante nefrolitotomia percutanea stimato in 139 minuti o 280 minuti mediante uteroscopia.
«A partire dai 60 anni si registra un aumento della percentuale di calcoli di acido urico, che è specifico dell’età, ma anche dell’aumento delle comorbidità», ricorda il Dott.ssa Camille Saint-Jacquesnefrologo della Fondazione Charles Mion, Montpellier (34). Il rischio di litiasi dell’acido urico aumenta soprattutto in caso di sovrappeso e diabete di tipo 2, che causano l’acidificazione delle urine.
Prima di valutare un intervento è consigliabile ridurre le dimensioni del calcolo cercando di scioglierlo in modo da farlo espellere naturalmente. L’assistenza medica prevede poi l’intervento del nefrologo. «Si effettua innanzitutto una valutazione metabolica per ricercare i fattori di rischio della litiasi», precisa la dottoressa Saint-Jacques.
Alcalinizzazione e aumento della diuresi
Nei casi di litiasi da acido urico, il pH urinario è generalmente inferiore a 5,5. Nota: se la presenza di acido urico è elevata nel sangue (iperuricemia), al contrario rimane bassa nelle urine. “Il cardine della cura è quindi quello di agire innanzitutto sul pH delle urine e non sulla quantità di acido urico”.
Pertanto, in questo paziente, l’alcalinizzazione delle urine viene presa in considerazione innanzitutto consumando acqua potabile arricchita di bicarbonato (Vichy Saint-Yorre, Célestins, ecc.) o, in mancanza di ciò, mediante l’ingestione di capsule di bicarbonato. sodio (preparazione del materiale o Bicafres® off-label). Il citrato di potassio può anche aiutare ad alcalinizzare l’urina.
A differenza del cloruro di sodio, “il bicarbonato di sodio non ha alcun effetto sull’equilibrio della pressione sanguigna”, spiega il nefrologo, che viene spesso interrogato su questo potenziale rischio. Non vi è inoltre alcun aumento del rischio di litiasi calcica. “Fornire un po’ più di sodio può aumentare la calciuria, ma negli anziani la calciuria tende a diminuire.”
L’obiettivo dell’alcalinizzazione è ottenere un pH urinario pari a 6,5. «Oltre 7 il rischio è che si formino altri tipi di cristalli attorno alla pietra, che poi diventano impossibili da sciogliere».
Oltre all’alcalinizzazione, va ricercata una diluizione dell’acido urico puntando ad una diuresi > 2 litri/die. Se l’uricuria risulta elevata «bisogna cercare errori alimentari», ad esempio con un consumo eccessivo di fruttosio. Può anche essere preso in considerazione il trattamento con un inibitore della xantina ossidasi.
Stratificare i rischi associati all’intervento
In caso di fallimento, negli anziani può essere applicata l’astensione terapeutica, tenuto conto tuttavia del rischio di insufficienza renale e di infezioni urinarie, ha precisato il Dottor François-René Roustanurologo del centro urologico Urovar, a Tolone (83), che ha presentato il caso clinico.
Secondo uno studio effettuato su pazienti di età pari o superiore a 75 anni, il trattamento conservativo della litiasi è associato ad un tasso di deterioramento della funzionalità renale a due anni del 15%.[2]. Inoltre, l’urosepsi è stata coinvolta nel 7% dei decessi.
Negli anziani, il trattamento della litiasi mediante nefrolitotomia percutanea dà risultati abbastanza simili rispetto ai pazienti più giovani. In questa paziente di 82 anni si valuta quindi l’intervento, ma è necessario il parere del geriatra per valutare le sue condizioni prima dell’intervento, sottolinea l’urologo.
Gli studi dimostrano che le complicazioni legate all’intervento percutaneo tendono ad aumentare con l’età e le comorbilità, ma questa opzione non comporta la ripetizione dell’intervento, a differenza della frammentazione mediante ureteroscopia, ha aggiunto il dottor Rambaud.
Secondo il geriatra l’assistenza è definita dal livello di fragilità del paziente anziano. “La valutazione geriatrica è un aiuto al processo decisionale attraverso la stratificazione del rischio in base al trattamento. Si punta soprattutto a migliorare la prognosi attraverso un supporto personalizzato per avere meno complicazioni”.
Tre categorie di pazienti
La valutazione è modellata su quella utilizzata in oncogeriatria. I pazienti sono classificati in tre categorie – dipendenti, fragili o robusti – in base al loro stato di salute e alle comorbidità associate. “I pazienti fragili rappresentano circa il 40% degli over 65”.
Il paziente cosiddetto robusto non presenta alcuna comorbilità. “Può essere trattato come un paziente più giovane.” Se la dimensione del calcolo è superiore a 2 cm si consiglia l’intervento percutaneo.
Nei pazienti che presentano uno o più criteri di fragilità (una o più comorbilità, difficoltà a camminare, perdita di peso involontaria, ridotta attività fisica, debolezza muscolare, ecc.), dovrebbe essere offerto prima dell’intervento un adeguato intervento di supporto all’intervento, anche nutrizionale e funzionale. supporto.
Per quanto riguarda il paziente dipendente, il trattamento sintomatico è preferito in particolare a causa dei rischi di confusione postoperatoria, scompenso delle comorbidità e perdita di autonomia associati all’intervento chirurgico.
In questi pazienti, “le comorbilità pongono spesso più problemi della malattia dei calcoli” e il loro trattamento non è necessariamente vantaggioso, ritiene il dottor Rambaud. Possono ritrovarsi costretti a letto più a lungo del previsto, essere malnutriti, indeboliti e infine cadere nella dipendenza, dice il geriatra.
Nel caso del paziente di 82 anni, la valutazione ha evidenziato uno stato di lieve fragilità, inclusa difficoltà a camminare legata al sovrappeso. “Possiamo implementare la fisioterapia, adattare la nutrizione e garantire una migliore gestione delle comorbilità”.
Alla fine è stata sottoposta ad un intervento chirurgico percutaneo. “La procedura è andata bene senza complicazioni”, ha detto il dottor Roustan. Il ricovero durò tre giorni. È stato necessario eseguire un’ulteriore uteroscopia in regime ambulatoriale per rimuovere un secondo calcolo. Anche in questo caso, senza grosse complicazioni.
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