Il rapporto del coroner Bernard Lefrançois è stato reso pubblico la settimana scorsa. L’uomo di 81 anni, che chiameremo André*, è morto l’anno scorso per ustioni combinate con l’inalazione di fumi tossici.
André viveva nel comune di Colombier, sulla costa nord del Quebec. Nella tarda mattinata dell’11 novembre 2023, i suoi vicini hanno visto del fumo uscire da casa sua.
Un uomo entra in casa nonostante il fumo intenso per soccorrere André, che giace a terra, impossibilitato ad alzarsi a causa delle sue limitazioni.
Dopo diverse uscite per respirare, il vicino è riuscito a far uscire André di casa con l’aiuto di altre persone. L’incendio ha causato gravi danni all’abitazione.
L’uomo, 81 anni, ha riportato ustioni su gran parte del corpo. Gli sono state fornite le manovre di rianimazione prima dell’arrivo dei soccorsi. André è stato poi trasportato al Local Community Services Center (CLSC) di Forestville dove la sua morte è stata dichiarata da un medico.
La sua morte è stata dichiarata accidentale dal medico legale.
Ricovero ospedaliero
Innanzitutto, il medico legale sottolinea che i servizi di emergenza hanno impiegato tempo per raggiungere la casa di André, poiché arrivavano da Forestville. La distanza da percorrere per raggiungere Colombier spiega il necessario intervento dei vicini. Questo aspetto non è criticato dal medico legale.
Me Lefrançois ha poi analizzato i verbali della polizia e la cartella clinica della vittima.
L’ottuagenario presentava diversi problemi di salute, tra cui disturbi neurocognitivi, diabete, ipertensione e dispnea. André aveva problemi di memoria e poteva avere allucinazioni.
Inoltre ha subito ripetute cadute a causa dei suoi problemi di mobilità. Viveva nella sua casa a Colombier con la sua compagna da oltre 50 anni. La donna garantiva la sua incolumità aiutandolo spesso ad alzarsi. A volte chiamava i paramedici per aiutarla.
André ha beneficiato dell’aiuto domiciliare offerto dal CLSC di Forestville. Membri del personale sanitario si sono recati a casa sua per prendere farmaci e fornire in particolare cure igieniche. Il compagno di André si è occupato di tutto il resto, compresa la preparazione del cibo per lui.
Nell’estate del 2023, la coniuge ha espresso la sua stanchezza al personale ausiliario. Si sentiva sovraccarica; André non è stato sempre collaborativo nel ricevere le cure.
Il 21 ottobre 2023, meno di un mese prima della sua morte, l’uomo di 81 anni è stato trasferito con la forza al centro ospedaliero di Baie-Comeau dopo disorganizzazione. Rimase ricoverato in ospedale per nove giorni.
Mancanza di comunicazione
Durante il periodo di ricovero, la compagna di André ha lasciato la casa familiare per essere ospitata altrove, non più in grado di far fronte allo stato di salute del suo compagno. La mossa è suggerita anche dai relatori del dossier.
Il 30 ottobre André è stato dimesso dall’ospedale. “La decisione sembra essere stata presa considerando che la sua compagna era in casa quando in realtà alloggiava altrove”, ha scritto il medico legale nel suo rapporto.
André continua quindi a ricevere cure dal CLSC a casa, ma ora vive da solo.
“I parenti della vittima non sono stati d’accordo con il personale medico che lo ha dimesso; Ritenevano che André non fosse in grado di prendersi cura di se stesso e potesse rappresentare un pericolo per sé e per gli altri», sottolinea il medico legale.
Dalle indagini della polizia risulta che l’incendio è scoppiato in cucina, con cibi fritti. Secondo i testimoni consultati, André aveva l’abitudine di cucinare i cibi fritti con una padella piena d’olio, che spesso dimenticava sul fuoco.
“Ritengo discutibile l’ultimo congedo concesso ad André dopo un ricovero di nove giorni, nello stato in cui si trovava, e con la prospettiva di tornare a casa da solo o addirittura con l’aiuto di un coniuge incapace ”, nota Me Lefrançois.
Non si tratta di trovare un colpevole
Nel rapporto ricordiamo che i coroner non possono pronunciarsi sulla responsabilità civile o penale di una persona durante un’indagine. Inoltre, i medici legali non hanno la competenza per giudicare la qualità delle azioni eseguite dagli operatori sanitari.
L’obiettivo delle indagini è formulare raccomandazioni con lo scopo di evitare morti simili e salvare così vite umane.
“André era davvero in grado di prendersi cura di se stesso in modo adeguato e sicuro quando è tornato a casa? Ha ottenuto i servizi richiesti nelle circostanze?
Il coroner Me Lefrançois indica che è importante che il CISSS de la Côte-Nord faccia luce su queste questioni, in modo che si possano evitare altre morti di persone con salute precaria. Da analizzare la scelta di tenere André ricoverato o di riportarlo a casa.
Il medico legale raccomanda quindi al CISSS, a cui fa capo il centro ospedaliero di Baie-Comeau, di rivedere la qualità delle cure fornite al defunto, nell’ottobre 2023.
Incoraggia inoltre il CISSS a mettere in atto misure per migliorare la qualità dell’assistenza agli utenti e garantire la sicurezza.
“Abbiamo letto il rapporto e un seguito al medico legale sarà effettuato nei tempi richiesti”, nota il CISSS de la Côte-Nord in una e-mail inviata al Soleil.
*Nome fittizio
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