Un ampio studio di registro danese mostra che il rischio di eventi emorragici è raddoppiato quando un FANS viene prescritto a un paziente che assume anticoagulanti orali per il tromboembolismo venoso. Un’associazione da evitare!
Il rischio di sanguinamento associato all’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) in pazienti trattati con anticoagulanti orali per tromboembolia venosa (TEV) non è chiaramente stabilito.
Incertezze e domande attuali
Gli VKA e gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) attualmente disponibili aumentano il rischio di sanguinamento, il più delle volte emorragie digestive, mentre le emorragie intracerebrali sono molto più rare ma più spesso fatali. La loro gravità varia, ma la loro insorgenza è spesso problematica. La loro associazione con i FANS è generalmente sconsigliata, anche se vi è incertezza sul rischio di sanguinamento.
Bisogna infatti riconoscere che gli studi convincenti sono rari e limitati e riguardano un piccolo numero di persone esposte più spesso a un particolare DOAC, come rivaroxaban.
Dato il loro meccanismo d’azione, i FANS prescritti a lungo termine nella popolazione generale sono innegabilmente causa di incidenti emorragici, il più delle volte sanguinamenti digestivi. Questi incidenti sarebbero quattro volte più frequenti che nei soggetti non esposti, indipendentemente da un’eventuale associazione con anticoagulanti.
Le domande rimangono senza risposta: associati ai FANS, gli AOD sono meno spesso coinvolti in questi incidenti emorragici rispetto agli AVK, secondo alcune ipotesi popolari? Nel caso della TEV, qual è l’entità del rischio di sanguinamento? Quali sono le complicanze emorragiche causate più frequentemente dall’associazione di un anticoagulante e di un FANS? Quali sono i FANS più “pericolosi”?
Uno studio retrospettivo danese sul registro: più di 50.000 casi di TEV
Uno studio nazionale retrospettivo di coorte condotto in Danimarca può rispondere alla maggior parte di queste domande. Sono stati inclusi 51.794 pazienti affetti da TEV accertata e trattati con anticoagulanti orali tra 1È Gennaio 2012 e 31 dicembre 2022, tutti individuati dai registri nazionali noti per il loro rigore. L’identificazione della prescrizione di FANS è stata effettuata utilizzando il registro delle prescrizioni danese.
Durante il periodo di studio sono stati conteggiati gli episodi emorragici che hanno richiesto il ricovero ospedaliero nei gruppi esposti o meno ai FANS. I dati sono stati elaborati utilizzando il modello dei rischi proporzionali di Cox, con aggiustamenti che tengono conto dei maggiori potenziali confondenti.
La frequenza degli eventi di sanguinamento per 100 soggetti-anno è stata stimata pari a 3,5 [IC 95 %, 3,4-3,7] nel gruppo non esposto, contro 6,3 [5,1-7,9] nel gruppo esposto, il che porta a un rapporto di rischio aggiustato (aHR) di 2,09 [1,67-2,62] per tutte le classi farmacologiche. Le cifre variano leggermente da un farmaco all’altro: rispettivamente 1,79 [1,36-2,36] per l’ibuprofene, 3,30 [1,82-5,97] per diclofenac e 4.10 [2,13-7,91] per il naprossene. L’ibuprofene, infatti, sarebbe il FANS potenzialmente meno coinvolto nel rischio di sanguinamento.
Il rischio di emorragia intracranica è apparso particolarmente elevato nel gruppo FANS, il corrispondente HRa è stato stimato a 3,22 [1,69-6,14]davanti alle emorragie digestive (2.24 [1,61–3,11]), emottisi ed emorragia toracica (1.36 [0,67-2,77]), ematuria (1.57 [0,98-2,51]). Il rischio di anemia dovuta a sanguinamento, dal canto suo, è apparso quasi tre volte più elevato nel gruppo esposto (HRa = 2,99 [1]).
I risultati sono risultati indipendenti dal tipo di anticoagulante (DOAC controAVK) e manifestazioni di TEV, siano esse trombosi venosa profonda o embolia polmonare.
Sarebbe meglio farne a meno!
Questo studio, che copre più di 50.000 partecipanti affetti da TEV, è comunque retrospettivo, ma l’affidabilità dei database medici in un paese come la Danimarca consente di mettere in prospettiva questa limitazione. Non sorprende che la combinazione di anticoagulanti/FANS, difficilmente incoraggiata nella pratica medica attuale, raddoppierebbe il rischio di sanguinamento. Contrariamente a tutte le aspettative, le emorragie intracerebrali con prognosi infausta vengono per prime, poco prima delle emorragie digestive.
L’ibuprofene sarebbe il FANS che espone meno al rischio di sanguinamento, soggetto ad un significativo margine di errore nelle stime. Il naprossene, dal canto suo, sarebbe il peggiore su questo punto. Inoltre, non è stata evidenziata alcuna differenza significativa tra AVK e DOAC in termini di rischio emorragico incorso quando nella prescrizione era incluso un FANS.
In conclusione, in caso di TEV trattato con eventuali anticoagulanti, l’atteggiamento più saggio è quello di fare a meno dei FANS il più possibile.
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