perché aspettare i sintomi?

Studio TAVR ANTICIPATO – Secondo la presentazione di Philippe Généreux e la pubblicazione su “Giornale di medicina del New England”.

Messaggi chiave

• La TAVI precoce per i pazienti con stenosi aortica grave asintomatica presenta vantaggi significativi rispetto alla sorveglianza clinica, inclusa una riduzione dei ricoveri cardiovascolari non pianificati.
• Questo studio ha rivelato che la TAVI precoce, rispetto alla sorveglianza attiva, migliora gli esiti clinici a breve termine nei pazienti asintomatici, con un follow-up di 2 anni.
• Tra i pazienti sotto sorveglianza clinica, un’ampia percentuale (87%) alla fine ha richiesto la sostituzione della valvola, evidenziando la rapida progressione dei sintomi in questi pazienti.

Introduzione

Le attuali raccomandazioni per la gestione della stenosi aortica asintomatica richiedono un monitoraggio clinico regolare. Tuttavia, con i dati emergenti che supportano la chirurgia precoce in casi simili, lo studio EARLY TAVR sta esplorando l’impatto di una strategia TAVI precoce in questi pazienti.

Progettazione dello studio

Lo studio EARLY TAVR è uno studio multicentrico, randomizzato con 901 pazienti con stenosi aortica grave asintomatica, che confronta la TAVR precoce (SAPIEN 3) con una strategia di monitoraggio clinico. I pazienti sono stati seguiti per un evento composito di morte, ictus o ricovero non pianificato. Il follow-up mediano è durato 3,8 anni.

Tavole 1: caratteristiche basali del paziente

Risultati

• Evento primario: la TAVI precoce ha dimezzato il rischio di eventi cardiovascolari maggiori (26,8% per la TAVI rispetto al 45,3% per il monitoraggio clinico).
• Componenti dell’evento principale:
  • Morte: 8,4% per TAVI vs. 9,2% per la sorveglianza
  • Ictus: 4,2% per TAVI vs. 6,7% per la sorveglianza
  • Ricoveri cardiovascolari non programmati: 20,9% per TAVI vs. 41,7% per la sorveglianza

Tavole 2: criteri di giudizio dello studio

Conclusione

Nei pazienti con stenosi aortica grave asintomatica, la TAVI precoce riduce significativamente gli eventi cardiovascolari gravi rispetto al monitoraggio clinico. Questi risultati rafforzano l’idea che la TAVR precoce potrebbe prevenire un rapido deterioramento della funzione cardiaca e potrebbe influenzare le future raccomandazioni sulla gestione.

Commenti dopo aver lasciato la stanza

• Lo studio EARLY TAVR colma un’importante lacuna dimostrando la superiorità di una strategia di intervento precoce con TAVI per i pazienti con stenosi aortica grave asintomatica.
• Per interpretare correttamente le lezioni dello studio, è opportuno chiarire che il gruppo di monitoraggio clinico non deve essere considerato come un braccio “medico” ma piuttosto come un intervento differito, poiché quasi il 90% dei pazienti alla fine ha ricevuto una sostituzione della valvola durante lo studio . Inoltre, 105 dei 388 pazienti sotto sorveglianza clinica sono stati sottoposti ad un intervento entro sei mesi dalla randomizzazione.
• Questo studio chiarisce la naturale evoluzione della stenosi aortica grave asintomatica, dimostrando che, dopo aver raggiunto i criteri ecocardiografici di gravità, i sintomi compaiono entro un tempo relativamente breve (da 6 a 12 mesi). Ciò evidenzia l’importanza di un monitoraggio adeguato, di discussioni con i pazienti e le loro famiglie sulle strategie terapeutiche e sul lavoro diagnostico precoce per preparare l’intervento in caso di comparsa dei sintomi.
• Lo studio ha dimostrato che circa il 40% dei pazienti convertiti presentava sintomi avanzati o acuti (edema polmonare, insufficienza cardiaca di classe III/IV, sincope o arresto cardiaco) al momento dell’intervento. Questa osservazione è cruciale perché dimostra il rischio di una progressione rapida e imprevedibile della stenosi grave asintomatica.
• L’impatto di questo studio sulle raccomandazioni future rimane dibattuto. L’assenza di differenze nella mortalità per tutte le cause a 4 anni, tuttavia, rassicura che le pratiche attuali sono aggiornate.
• Per concludere potremmo citare l’autore di questo lavoro, Philippe Généreux: “non sembrerebbe esserci alcuno svantaggio ad un intervento precoce, soprattutto alla luce della storia naturale della stenosi aortica grave asintomatica”.

Riferimenti

^{Sostituzione transcatetere della valvola aortica per stenosi aortica grave asintomatica, NEJM, 28 ottobre 2024}

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