Chirurgia, il settore più a rischio
Non sorprende che l’intervento chirurgico rimanga l’attività a più alto rischio tra i quasi 5.300 sinistri registrati dall’assicuratore lo scorso anno: il 58% dei sinistri è avvenuto in sala operatoria e quasi la metà ha un grave impatto sul paziente. Seguono la medicina d’urgenza (14%), la medicina (12%) e l’ostetricia (5%). L’ostetricia è al secondo posto in termini di gravità delle perdite.
Questi dati sono quelli dell’assicuratore Relyens che ha pubblicato una panoramica dei rischi legati alle cure. Questo panorama ripercorre tutti gli incidenti che sono stati oggetto di intervento da parte dell’assicuratore nel 2023. Coglie l’occasione per mettere in guardia sui fattori di rischio e formulare raccomandazioni.
Aumentano gli eventi gravi…
Una quota abbastanza consistente dei reclami riguarda i SAE (serious avverse events), definiti come “eventi imprevisti riguardo allo stato di salute e alla patologia della persona e le cui conseguenze sono: la morte, il coinvolgimento di prognosi vitale, il probabile verificarsi di un deficit funzionale permanente comprendente un’anomalia o una malformazione congenita” (Codice della sanità pubblica).
Questi eventi sono in aumento, passando dal 47 al 53% in un solo anno.
…e talvolta facilmente evitabili
Tra questi SAE, alcuni sono qualificati come “never events”. Relyens ne conta 151 per l’anno 2023, ovvero uno a settimana.
Si tratta di incidenti gravi che non dovrebbero accadere e che potrebbero essere facilmente evitati con semplici azioni di sicurezza. Si tratta principalmente di casi di dimenticanza di apparecchiature o di corpo estraneo dopo un intervento (54% dei casi), ustioni del paziente (22%), errore di intervento (14%), errore grave di medicazione (3%) o addirittura errore del paziente (3% ).
Esistono tuttavia semplici raccomandazioni: promuovere l’adozione della lista di controllo per la sicurezza del paziente in sala operatoria, raccomandare il conteggio delle compresse dopo la procedura, fornire una migliore formazione sulla prevenzione degli errori terapeutici, ecc.
Viene inoltre incoraggiato lo sviluppo di una cultura dell’errore, integrando la nozione di fattore umano e promuovendo il feedback dopo un SAE.
https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/augmentation-des-evenements-indesirables-graves-associes-aux-soins-eigs-declares-la-has-en
Evidenziato l’impatto delle tensioni sulle risorse umane
Condizioni di lavoro degradate, assenteismo e turnover del personale medico e infermieristico non aiutano a promuovere la qualità dell’assistenza nelle strutture. Questa potrebbe essere una spiegazione per il recente aumento del numero di SAE. L’impegno per il benessere dei team deve quindi essere al centro del management così come delle politiche sanitarie.
Dati tratti dal Panorama dei rischi legati alla cura, Questioni legate alla cura del paziente, edizione Relyens 2024
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