Preparazione, inizio trattamento, gravidanza: cosa cambiano le nuove raccomandazioni sull’HIV

In Francia, dopo essere diminuito notevolmente, il numero delle infezioni da HIV si è stabilizzato da tre anni. Sono diversi i fattori coinvolti e per cercare di fare meglio, tutte le raccomandazioni sulla cura dell’HIV sono state aggiornate nel 2024 dal Consiglio Nazionale per l’AIDS e l’Epatite Virale (CNS), l’Agenzia Nazionale per la ricerca sull’HIV/AIDS, l’epatite virale, la tubercolosi, la lotta sessuale infezioni trasmesse e malattie infettive emergenti (ANRS-MIE) e l’Alta Autorità per la Sanità (HAS).

Ce ne sono 15, i fogli di raccomandazioni e le relative argomentazioni scientifiche riguardano trattamenti preventivi, screening, trattamento delle persone che vivono con l’HIV (PLHIV) ma anche altri elementi di monitoraggio a lungo termine come gravidanza, tumori, comorbilità o persino complicazioni infettive.

Prevenzione: non trascurare nessuno

L’asse più importante nella lotta contro l’HIV è la prevenzione dell’infezione. Una delle novità più importanti è la raccomandazione di ampliare l’accesso alla profilassi pre-esposizione (Prep) e al trattamento post-esposizione (TPE) alle persone in situazioni molto precarie, meno istruite o nate all’estero perché lontane dai circuiti di prevenzione. “Chiunque ne abbia bisogno ad un certo punto della propria vita sessuale deve poter utilizzare Prep”spiega il dottor Cédric Arvieux, specialista in malattie infettive dell’ospedale universitario di Rennes. E ricorda che qualsiasi medico può prescrivere questa profilassi. I membri dei gruppi di lavoro raccomandano di sperimentare nuove modalità di somministrazione dei TPE nelle farmacie comunali o tramite associazioni già autorizzate allo screening.

“Il legame tra determinanti sociali e accesso alla prevenzione, allo screening e alle cure è forte”indica Karen Champenois, epidemiologa dell’Inserm, che ha co-diretto il gruppo di lavoro sull’argomento. Fondamentale è la produzione di indicatori di qualità dalla scala nazionale a quella territoriale fine: “Se ignoriamo la popolazione a cui ci rivolgiamo e i principali ostacoli alla prevenzione, non avremo successo, indipendentemente dal tempo impiegato”sottolinea.

I caregiver sono pienamente coinvolti nella diffusione dei messaggi di prevenzione ai loro pazienti. “Il messaggio I = I (non rilevabile = non trasmissibile nell’ambito dei rapporti sessuali, ndr) è un fattore importante nella riduzione del numero di nuove diagnosi e deve essere conosciuto anche al di fuori dell’ambito delle persone sieropositive. Tutto il personale sanitario deve conoscere ed essere convinto di questo messaggio”insiste Karen Champenois, ricordando che la carica virale non è più rilevabile dopo sei mesi di trattamento con antiretrovirali.

Screening con un approccio di popolazione

La prevenzione va di pari passo con lo screening. In Francia nel 2023, più di 10.000 persone non erano consapevoli del proprio stato di sieropositività. Diagnosi tardiva costituisce una perdita di opportunità individuali e collettive. Per abbreviare i tempi di ingresso in cura, è stato rivisto l’algoritmo diagnostico: dal primo test sierologico Elisa positivo, viene prelevato e analizzato il secondo campione, senza attendere i risultati del Western Blot. Ciò consente di convalidare la diagnosi entro sette giorni e migliora l’efficacia della prima consultazione.

L’inventario delle offerte di screening ha dimostrato la loro complementarità all’interno del sistema sanitario ma anche al di fuori di esso, il che giustifica l’aumento delle opportunità di offrire un test e l’adattamento alle popolazioni target. “Dobbiamo incoraggiare la ripetizione dello screening delle popolazioni esposte. Per fare questo dobbiamo promuovere lo screening indipendente: autotest e campionamento domiciliare”spiega Karen Champenois.

La dottoressa Catherine Dollfus, pediatra dell’ospedale Trousseau (AP-HP) e coautrice del rapporto sulla gravidanza, ricorda l’importanza dello screening dei futuri padri durante il progetto gravidanza, un atto incluso nelle raccomandazioni nazionali da quindici anni. “ Avevamo lavorato per ottenere una valutazione interamente coperta dalla previdenza, ma questa cosa non è mai stata realmente diffusa, pochissimi medici di base e ostetriche lo prescrivono”si lamenta. E per aggiungere: “non appena la madre risulta negativa, l’organismo sanitario non considera più il padre, mentre le donne vengono contaminate dal partner durante la gravidanza o l’allattamento”.

Trattare il più rapidamente possibile

Il limite temporale per l’inizio del trattamento antiretrovirale (ARV) è stato ridefinito: l’inizio del trattamento ARV deve essere effettuato entro due settimane (14 giorni) dalla diagnosi, per ottenere il controllo virologico il più rapidamente possibile. Non è quindi fondamentale attendere tutti gli esiti della valutazione iniziale: non appena la diagnosi è certa occorre iniziare il trattamento. Questo periodo può tuttavia essere modificato in alcuni casi: ad esempio in caso di gravidanza il 3^e trimestre, un’infezione primaria o per un richiedente con più partner, il trattamento deve essere iniziato fin dalla prima consultazione. Al contrario, a volte è possibile ritardare il trattamento (HIV-2, bassa carica virale o persone non pronte). In caso di infezione opportunistica, è necessario un ritardo in due casi specifici: tubercolosi neuromeningea e infezione da criptococco neuromeningeo.

Le linee guida per le molecole di prima linea sono state semplificate: si consiglia una doppia o tripla terapia quotidiana per l’HIV-1 (triterapia per l’HIV-2), in un’unica compressa orale, per migliorare la compliance. Vengono proposte diverse opzioni: tripla o doppia terapia con un inibitore dell’integrasi o tripla terapia con un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa. In caso di successo virologico sarà possibile passare dalla tripla terapia orale giornaliera alla doppia terapia iniettabile bimestrale. Lenacapavir potrebbe consentire iniezioni ogni sei mesi. Un’altra opzione, supportata dallo studio ANRS-MIE Quatuor: la tripla terapia intermittente, da assumere quattro giorni alla settimana.

Anche se sempre meno persone si trovano in fallimento virologico, la situazione può comunque presentarsi. Si raccomanda di analizzare la causa del fallimento (compliance, interazioni farmacologiche, resistenza) prima di modificare gli ARV, per le molecole attuali o nuove. “Qualunque sia il contesto, nel 2024, il trattamento antiretrovirale deve portare al mantenimento del controllo della replicazione virale. È al centro della strategia nazionale volta a eliminare la trasmissione entro il 2030”insiste il professor André Cabié, specialista in malattie infettive dell’Ospedale universitario della Martinica.

Supporto permanente

Una volta iniziato il trattamento, è necessario sostenere i progetti di vita. In un capitolo sul progetto di gravidanza, il gruppo di lavoro ha voluto “aprire la porta all’allattamento”, esulta il dottor Dollfus. Sebbene l’allattamento al seno sia la principale causa di trasmissione dell’HIV nel mondo, il rischio diminuisce significativamente quando la carica virale non è rilevabile. In determinate condizioni (carica virale non rilevabile al più tardi prima del 1^È mantenimento del trimestre, impegno della madre nel monitoraggio postnatale rafforzato, buona compliance), si può prendere in considerazione l’allattamento al seno. Deve poi essere esclusivo, se possibile, e durare al massimo sei mesi.

Le persone sieropositive, grazie all’efficacia dei recenti trattamenti, stanno vedendo la loro aspettativa di vita allinearsi a quella della popolazione generale. Le istituzioni hanno così emanato raccomandazioni sul monitoraggio specifico dell’HIV nel contesto dell’invecchiamento: screening per i tumori ma anche per diverse comorbidità (rischio cardiovascolare, dislipidemia, malattie endocrine e metaboliche, ecc.). A breve si attendono raccomandazioni riguardanti la vaccinazione, attualmente in fase di validazione.