Per i pazienti con cardiopatia ischemica e TV, dotati di defibrillatore, sono da preferire gli antiaritmici come prima linea. I risultati di VANISH2, presentati all’AHA2024 e pubblicati sul NEJM, potrebbero tuttavia portare a una modifica di questa strategia.
Defibrillatori automatici impiantabile (ICD) migliorare la sopravvivenza dei pazienti con cicatrice miocardica dopo infarto miocardico (IM) e tachicardia ventricolare (TV) erogando stimolazione anti-tachicardia o shock elettrico. Tuttavia, non impediscono il verificarsi di VT.
Circa un terzo delle persone portatrici di un ICD sperimenterà episodi di TV e riceverà una scossa elettrica entro tre anni dall’impianto. Tra i pazienti portatori di ICD, quelli con TV ricorrente hanno una qualità di vita compromessa, più ricoveri per insufficienza cardiaca e un tasso di sopravvivenza inferiore rispetto agli altri. I pazienti che presentano episodi di TV sostenuta (tempeste elettriche) sono particolarmente a rischio di morte per qualsiasi causa.
Trattamento antiaritmico o ablazione transcatetere?
In caso di TV ricorrente è giustificato l’uso di farmaci antiaritmici o di ablazione transcatetere. Questi trattamenti variano in efficacia, così come i rischi che li accompagnano. Gli studi comparativi per guidare le decisioni cliniche sono limitati.
Due farmaci sono comunemente usati per ridurre il rischio di TV. Il sotalolo è meno efficace dell’amiodarone, ma ha meno effetti collaterali a lungo termine. È spesso preferito nei pazienti che non presentano disfunzione ventricolare grave, insufficienza renale o tempesta elettrica. L’amiodarone comporta un rischio maggiore di tossicità extracardiaca rispetto al sotalolo, ma ha una maggiore efficacia ed è preferito per i pazienti con disfunzione ventricolare più grave o tempesta elettrica.
È stato dimostrato anche che l’ablazione transcatetere riduce il rischio di VT. Tuttavia, è associata al rischio di complicazioni procedurali, motivo per cui viene generalmente presa in considerazione solo in caso di fallimento del trattamento farmacologico.
Lo studio VANISH2
Il processo VANISH (Antiaritmici per la tachicardia ventricolare / Ablazione nella cardiopatia ischemica) hanno dimostrato che l’ablazione, combinata con la continuazione degli antiaritmici al basale, in pazienti con TV e cardiomiopatia ischemica era associata a un rischio inferiore di un endpoint composito comprendente morte, shock appropriato dell’ICD, TV sostenuta, rispetto all’escalation dei farmaci antiaritmici.
Lo studio internazionale VANISH2 è stato condotto per confrontare l’ablazione transcatetere con la terapia antiaritmica sistematica come trattamento di prima linea in pazienti con ICD, cardiomiopatia ischemica e TV senza una storia di mancata risposta al trattamento antiaritmico.
In totale, 416 pazienti che hanno avuto un infarto miocardico, portatori di un ICD e che presentavano una TV clinicamente significativa (definita come: una tempesta elettrica, l’erogazione di uno shock da parte di un ICD o una stimolazione antitachicardica, una TV sostenuta interrotta da un trattamento di emergenza ), sono stati assegnati in modo casuale, in un rapporto 1:1, a ricevere terapia antiaritmica (sotalolo o amiodarone) o a ricevere ablazione con catetere entro 14 giorni dalla randomizzazione.
L’endpoint primario era un composito di: morte per qualsiasi causa durante il follow-up; verificarsi più di 14 giorni dopo la randomizzazione, TV, shock mediante ICD appropriato, TV sostenuta ridotta dal trattamento farmacologico.
L’ablazione transcatetere di prima linea è efficace
Durante un follow-up mediano di 4,3 anni, un evento primario si è verificato in 103 pazienti su 203 (50,7%) nel gruppo di ablazione transcatetere. contro 129 partecipanti su 213 (60,6%) hanno ricevuto un trattamento farmacologico (rapporto di rischio: 0,75; IC al 95%, da 0,58 a 0,97; P = 0,03).
Nel gruppo dell’ablazione transcatetere, gli eventi avversi verificatisi entro 30 giorni dall’intervento chirurgico includevano la morte in 2 pazienti (1,0%) ed eventi avversi non fatali in altri 23 (11,3%). Tra i pazienti che hanno ricevuto la terapia farmacologica, gli eventi avversi attribuiti alla terapia antiaritmica includevano morte dovuta a effetti tossici polmonari in 1 paziente (0,5%) ed eventi avversi non fatali in altri 46 (21,6%).
Questo test presenta diverse limitazioni
In questo studio, una strategia iniziale di ablazione transcatetere è associata a un minor rischio di morte per qualsiasi causa nei pazienti con cardiomiopatia ischemica con TV e portatori di un ICD.
È necessario notare alcune limitazioni. I futuri cambiamenti nella tecnologia di ablazione o lo sviluppo di nuovi farmaci antiaritmici potrebbero influenzare l’interpretazione di questi risultati. In questo studio, gli ICD sono stati programmati in modo coerente secondo raccomandazioni basate sull’evidenza.
Studi futuri potrebbero identificare ulteriori parametri di programmazione per ridurre l’incidenza di VT al di sotto del limite di rilevamento dell’ICD senza aumentare il rischio di somministrazione di terapie inappropriate. Infine, sebbene il periodo di follow-up di questo studio sia stato relativamente lungo, gli effetti avversi dell’amiodarone aumentano nel tempo e potrebbe essere necessario un follow-up più lungo.
