Riprendere
La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia più comune e si prevede che la sua prevalenza raddoppierà nei prossimi decenni a causa dell’invecchiamento della popolazione e dell’impatto delle comorbilità (pressione alta [HTA]insufficienza cardiaca, sovrappeso/obesità e consumo di alcol).
La gestione di queste comorbidità occupa un posto centrale nel recente aggiornamento delle raccomandazioni gestionali emesse dalla Società Europea di Cardiologia.
L’anticoagulazione, le cui indicazioni sono indipendenti dal tipo di FA, mira a ridurre il rischio di eventi tromboembolici e si basa come prima linea sugli anticoagulanti orali diretti, salvo casi particolari. Donne e uomini sono uguali con il nuovo punteggio di rischio CHADSVA.
L’ablazione, tecnica matura e sicura in mani esperte, è oggi indicata come prima intenzione nella FA parossistica.
Le nuove raccomandazioni della Società Europea di Cardiologia (2024) riguardanti la fibrillazione atriale sono oggetto di due notizie: “Screening e diagnosi” (Parte 1) e questa “Gestione” (Parte 2).
lLa Società Europea di Cardiologia ha appena aggiornato le sue raccomandazioni relative alla gestione della fibrillazione atriale (FA) [1]la cui ultima versione risale al 2020.
Poco cambiamento nella classificazione della fibrillazione atriale, la cui gestione terapeutica è guidata dal durata degli episodi :
- parossistico : ritorno spontaneo della fibrillazione atriale al ritmo sinusale in 2-7 giorni ;
- persistente : per ritornare al ritmo sinusale è necessario un intervento, il più delle volte farmacologico o di cardioversione elettrica ;
- permanente : non è possibile ottenere il mantenimento del ritmo sinusale.
Dopo l’ABC, la strategia CARE
In termini di cura, la strategia precedente ABC (versare UNnicoagulazione, Bdopo il controllo, Comorbilità) lascia spazio a CURAdi cui quattro le persiane sono :
- IL Comorbidità ;
- ioUNnicoagulazione ;
- IL Rriduzione dei sintomi ;
- ioEvalutazione/rivalutazione.
Il paziente è a centro di curacome parte di un approccio multidisciplinare, integrando la gestione delle comorbilità e dei sintomi.
Come gestire le comorbilità ?
La gestione delle comorbidità è a punto centrale di trattamento. La FA è infatti considerata come una “ malattia sociale », la cui incidenza potrebbe essere ridotta grazie ad un migliore controllo dei fattori di rischio.
Questo va fino in fondo :
- screening di ipertensione (HTA) e controllo della pressione arteriosa ;
- riconoscimento di insufficienza cardiaca (grado 1) ;
- adattamento dei trattamenti ;
- controllo del volume sanguigno ;
- la cura di sovrappeso e obesità con l’obiettivo di perdere almeno il 10% del peso iniziale ;
- l’evitamento del consumo dialcolche deve essere inferiore a 3 bicchieri a settimana ( 30 g di alcol).
L’istituzione di a programma di attività fisicaindipendentemente dalle attività quotidiane, è raccomandato ad una velocità di 140 minuti a settimana al 70% della frequenza massima teorica.
Si noti che lo screening sistematico dell’apnea notturna tramite questionario non è raccomandato, poiché la sua gestione non modifica il risultato dell’ablazione o della cardioversione.
Quando attuare la terapia anticoagulante ?
La componente anticoagulante, che mira a ridurre il rischio di ictus ed eventi tromboembolici, è indipendente dalle altre. L’approccio è identico indipendentemente dal tipo di episodi e dal trattamento offerto altrove.
Sostituisce CHADSVA CHADSVASC
Il classico punteggio CHADSVASC (C per insufficienza cardiaca cronica, H per ipertensione, A per età > 75 anni, D per diabete, S per storia di ictus o TIA, V per danno vascolare, A per età compresa tra 65 e 74 anni, SC per Categoria del sesso) è sostituito dal punteggio CHADSVA, che riflette ilabbandono Di tenendo conto del sesso del paziente (SC) per ragioni di semplificazione. Ogni item vale 1 punto, eccetto età > 75 anni e anamnesi di ictus o TIA che valgono 2 punti.
In pratica, le indicazioni all’anticoagulazione rimangono invariate in caso di :
- punteggio CHADSVA > 2 (classe I) ;
- Punteggio CHADSVA 1 (classe IIa).
L’indicazione all’anticoagulazione rimane sistematica se la fibrillazione atriale è associata a cardiomiopatia ipertrofica o amiloidosi cardiaca (classe IB).
HAS-BLED scompare
Per la valutazione del rischio emorragico, il punteggio HAS-BLED scompare.
Come nelle raccomandazioni del 2020, la scelta è anticoagulanti orali diretti di prima linea (AOD), più facile da gestire e associato a una minore morbilità e mortalità rispetto a antivitaminici K. Questi ultimi rimangono i trattamento di scelta nei pazienti con valvole meccaniche e nei casi di stenosi mitralica.
L’occlusione del padiglione auricolare può essere proposta (classe IIb) quando l’anticoagulazione non è possibile.
Quale strategia di controllo del ritmo ?
In caso di fibrillazione atriale parossistica, l‘ablazione ora è consigliato in prima linea (raccomandazione di classe I), come il trattamento antiaritmico secondo la valutazione e le preferenze del paziente nell’ambito di a decisione condivisa.
In caso di FA persistente, si consiglia un trattamento antiaritmico in prima linea (classe I). L’ablazione è offerto in seconda intenzione in caso di fallimento o intolleranza ai farmaci antiaritmici, perché dà risultati meno buoni in questo contesto (classe IIb).
Nei casi di insufficienza cardiaca, l’ablazione è raccomandata come prima intenzione (classe I).
Sono ora disponibili tre tipi di energia per l’ablazione o l’isolamento del tessuto cardiaco che causa l’aritmia :
- IL radiofrequenza (che genera una temperatura elevata) ;
- IL crioenergia (Freddo) ;
- IL campo elettrico pulsato (elettroporazione).
Nel complesso, tutte e tre le tecniche danno buoni risultati, ognuna con i suoi vantaggi e svantaggi.
Il rischio di complicanze gravi (come fistola atrioesofagea o ictus) associato alla termoablazione è attualmente molto basso (meno dello 0,1%).
L’elettroporazione, che ha il vantaggio della sua specificità per il tessuto cardiaco, è adatta solo per l’ablazione delle vene polmonari ed è esposta a complicazioni proprie.
In totale, qualunque sia l’energia utilizzata, l’ablazione è oggi a tecnica matura e sicura in mani esperte.
Quale strategia di controllo della frequenza ?
Il rallentamento della frequenza cardiaca riguarda principalmente la fibrillazione atriale permanente, perché esiste il rischio di deterioramento della funzione cardiaca.
La frequenza target è ≤ 110/min.
La scelta del trattamento, che mira a ridurre la frequenza cardiaca e i sintomi, è guidata dalla frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) :
Valutare e rivalutare il paziente
Attraverso la E dell’acronimo CARE, le nuove raccomandazioni europee sottolineano la necessità di valutare e rivalutare regolarmente i pazienti con fibrillazione atriale, nell’ambito del monitoraggio multidisciplinare. La FA è infatti un disturbo del ritmo che evolve con l’età, i meccanismi fisiopatologici sottostanti (elettrici, neuro-ormonali, emodinamici), i fattori di rischio e le comorbilità, che richiede una gestione dinamica.
Lo ha riferito in un’intervista il professor Jean-Claude Deharo, direttore del dipartimento di Cardiologia-Ritmologia dell’ospedale La Timone di Marsiglia, segretario generale dell’ufficio della Società francese di cardiologia.
