In 25 anni negli Stati Uniti si sono verificate quattro ondate di “epidemie” di decessi dovuti agli oppioidi. A seconda dei periodi, sono legati all’overdose di farmaci di abuso, eroina o addirittura fentanil (e derivati) da solo o combinato con nuovi oppioidi sintetici e stimolanti. Un problema di salute pubblica che va oltre i soli Stati Uniti.
All’origine di una crisi che imperversa da circa 25 anni nel Nord America, gli oppioidi sono diventati una delle principali cause di morte per overdose tossica sia nel Nord America che nell’Unione Europea (UE).
La morte di numerose celebrità mondiali, tra cui il cantante Prince, ha attirato l’attenzione del grande pubblico su un’epidemia devastante che oggi è addirittura all’origine della diminuzione dell’aspettativa di vita negli Stati Uniti, secondo uno studio dell’Institute for Computational Medicina presso la Johns Hopkins University. Dal 1999 più di 800.000 americani sono morti a causa dell’uso di oppioidi.
Oppioidi con potenti effetti antidolorifici
Con “oppioide” designiamo qualsiasi sostanza, naturale o sintetica, in grado di interagire con una famiglia di recettori specifici chiamati recettori degli oppioidi, espressi sulla superficie di alcuni neuroni e ampiamente distribuiti nel cervello. Gli oppioidi hanno quindi la proprietà principale di essere potenti analgesici.
Il corpo umano produce i propri composti oppioidi (dinarfine, encefaline, endorfine e nociceptine). Tuttavia, in caso di dolore intenso, ad esempio dopo un trauma, un intervento chirurgico o un cancro metastatico, l’effetto di questi oppioidi endogeni può rivelarsi insufficiente per alleviare la sensazione dolorosa. Diventa allora utile – se non indispensabile – assumere un composto esogeno ad azione oppioide, per evitare sofferenze.
Dalla morfina, un oppioide naturale, ai prodotti di sintesi
Per millenni, il succo del papavero da oppio, contenente oppioidi naturali come la morfina o la codeina, è stato utilizzato come panacea, in particolare dalle civiltà sumera ed egiziana. Nel 19° secoloe secolo, le molecole attive venivano estratte, purificate e poi prescritte ai pazienti dolorosi.
Successivamente furono prodotte numerose molecole con struttura simile a quella della morfina (da qui in poi chiamate “oppiacei”) come l’eroina o completamente sintetiche con struttura diversa da quella della morfina (da ora in poi chiamate “oppioidi”) come il tramadolo, il metadone o il fentanil. il laboratorio.
Rischi mortali in caso di uso improprio
Alcuni hanno mantenuto le indicazioni mediche e vengono prodotti e venduti dall’industria farmaceutica: si tratta degli oppioidi analgesici da prescrizione. Altri sono diventati prodotti illeciti, la cui vendita e il cui utilizzo sono vietati dalle convenzioni internazionali. È il caso dell’eroina che, va ricordato, era stata prodotta e commercializzata nel XIX secoloe secolo come medicina “eroica”.
Purtroppo tutti gli oppiacei e gli oppioidi possono essere consumati come parte di un disturbo da consumo, a volte come prodotti ricreativi e per lo più in connessione con lo sviluppo di una dipendenza. Possono quindi essere responsabili di un grave rischio di morte. È questo fenomeno all’origine della fatale crisi di overdose nel Nord America.
Il consumo di oppioidi provoca effetti avversi significativi (stitichezza, nausea, sonnolenza, ritenzione urinaria, ecc.) che possono essere accettabili in caso di cancro o in seguito a traumi o interventi chirurgici. Questo consumo non è tuttavia esente da rischi vitali, soprattutto in caso di abuso o uso improprio.
L’abuso di oppioidi prescritti come farmaci, così come gli oppioidi illeciti usati come farmaci, espone al rischio di arresto respiratorio improvviso (gli specialisti parlano di depressione neurorespiratoria), che dipende dalla dose assunta.
All’origine della crisi: una pubblicazione falsamente rassicurante
Per quasi un quarto di secolo, una grave epidemia di morti secondarie a overdose da oppioidi ha imperversato nel Nord America, e in particolare negli Stati Uniti. In questo paese, dal 1999 sono state descritte tre ondate successive di decessi, legate rispettivamente agli oppioidi prescritti come farmaci (1999-2010), all’eroina (2011-2015) e al fentanil (2016-2020). Si parla ora di una quarta ondata legata alla combinazione di fentanil e stimolanti illeciti (2020-2024).
Diversi fenomeni concomitanti hanno contribuito al verificarsi di questa crisi. L’aumento dell’uso di analgesici oppioidi all’inizio del 21° secoloe secolo negli Stati Uniti fu inizialmente il risultato di eccessive ed inadeguate prescrizioni mediche favorite da un’errata formazione universitaria e post-laurea dei medici.
Infatti, l’ampia prescrizione di questi farmaci è stata erroneamente resa rassicurante in seguito alla pubblicazione di un articolo sulla rivista medica Giornale di medicina del New England spiegare l’assenza di rischio di sviluppare dipendenza in caso di uso prolungato di un analgesico oppioide. Si trattava infatti di uno studio osservazionale pubblicato sotto forma di lettera all’editore, che coinvolgeva un numero ristretto di pazienti, senza valore dimostrativo né validazione esterna.
Marketing aggressivo e prescrizioni fuori controllo
Questo articolo è stato poi citato centinaia di volte nella letteratura medica per supportare questa falsa teoria, senza ulteriori prove. Le prescrizioni inadeguate di antidolorifici oppioidi sono poi salite alle stelle, alimentate dal marketing aggressivo e abusivo di un’azienda, Purdue Pharma, che ha promosso il suo prodotto a base di ossicodone a medici, farmacisti e pazienti. Questa azienda è ormai fallita e i suoi dirigenti sono accusati di aver causato la morte di mezzo milione di persone.
Si è poi aggiunta come concausa l’assenza di un controllo rigoroso delle prescrizioni mediche da parte delle autorità sanitarie, consentendo a questo fenomeno di svilupparsi fino al 2010, prima che non venisse presa la decisione di ritirare l’ossicodone dal mercato da parte del laboratorio Purdue Pharma.
Questo farmaco era poi diventato la principale causa di morte per overdose da oppioidi negli Stati Uniti, le compresse venivano spesso saccheggiate e poi sniffate o iniettate per via endovenosa da pazienti che erano diventati dipendenti in seguito alla prescrizione di analgesici oppioidi a lungo termine.
Così, in questo periodo, la prescrizione di un oppioide ad un membro della propria famiglia e, di fatto, la disponibilità in casa di questo tipo di prodotti, erano diventati il principale fattore di rischio per il verificarsi di un’overdose, in ogni caso non qualcuno che abbia mai ricevuto una prescrizione di oppioidi.
Con il fentanil e i suoi derivati, un’accelerazione della crisi
Successivamente e dopo il ritiro dal mercato dell’ossicodone della Purdue Pharma e la sua sostituzione con una formulazione a rilascio ritardato non pillolabile, i pazienti dipendenti si sono successivamente rivolti al consumo di eroina (prodotta e portata dall’Afghanistan) poi di fentanil (prodotto a costo inferiore nei laboratori di sintesi principalmente in Messico, da materie prime importate dalla Cina o dall’India).
Potenti analoghi strutturali del fentanil, inizialmente sintetizzati come possibili farmaci candidati dall’industria farmaceutica, sono poi diventati la principale fonte di morte per oppioidi e l’accelerazione della crisi mortale negli Stati Uniti. Nonostante un rapido calo nell’uso di oppioidi da prescrizione a partire dal 2010, i decessi per overdose hanno continuato ad aumentare e si è addirittura osservata un’accelerazione fino al 2024.
Pertanto, nel 2023, negli Stati Uniti circa 90.000 decessi sono stati attribuiti a overdose da oppioidi, di cui oltre l’85% al fentanil e ai suoi derivati. Nel 2022, circa 50 milioni di pillole adulterate e 4,5 tonnellate di fentanil in polvere sono state sequestrate dalle autorità doganali statunitensi, per un totale di 388 milioni di dosi letali. Abbastanza da uccidere l’intera popolazione americana.
D’ora in poi consumi ricreativi e nuove molecole di sintesi
Oggi il consumo ricreativo di fentanil e suoi derivati, in combinazione con sostanze stimolanti (cocaina e anfetamine) rappresenta la punta di diamante dell’epidemia, tra i consumatori più giovani e in un contesto essenzialmente festoso.
Devi sapere che il fentanil è 300 volte più potente della morfina e un suo derivato, il carfentanil, è 10.000 volte più potente della morfina… quindi molto tossico.
Diversi fattori hanno quindi contribuito alla progressione quasi esponenziale ed irrimediabile dell’epidemia tra il 2020 e il 2024, tra cui in particolare:
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l’emergere di nuove molecole sintetiche molto potenti tra cui i derivati del fentanil ma anche altri tipi di oppioidi come i nitazeni,
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lo sviluppo di composti ad alto rischio di dipendenza e rapida acquisizione di tolleranza,
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l’uso combinato di più farmaci, come farmaci stimolanti ma anche xilazina (“farmaco zombie”).
Fattori di vulnerabilità individuale, genetici o non genetici, spiegano anche l’aumento del rischio di morte tra alcuni consumatori. Infine, lo stile di vita nella moderna società occidentale è stato messo in discussione favorendo il consumo di droghe sempre più pericolose.
In caso di sovradosaggio: segni tipici per una diagnosi rapida
La depressione neurorespiratoria conseguente ad un’overdose da oppioidi provoca in un paziente una tipica sindrome che associa:
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coma con miorilassamento, cioè calo del tono muscolare (ipotonia) e abolizione dei riflessi tendinei,
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contrazione estrema e bilaterale delle pupille (miosi stretta)
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un rallentamento della frequenza respiratoria a meno di 12/min (bradipnea).
Questa tabella è facilmente identificabile, il che consente una diagnosi clinica rapida e un trattamento immediato in caso di sovradosaggio, senza la necessità di analisi aggiuntive. Se la depressione neurorespiratoria continua, si verifica l’arresto respiratorio, seguito rapidamente dall’arresto cardiaco.
Sono stati proposti vari meccanismi additivi per spiegare l’aumento del rischio di morte improvvisa con i derivati del fentanil e in particolare la comparsa di rigidità del muscolo diaframmatico (la “sindrome della parete toracica legnosa”).
Anche il trattamento terapeutico è relativamente semplice. Il naloxone è l’unico antidoto clinicamente disponibile.
Per saperne di più: Conosci il naloxone, un potente antidoto contro l’overdose da oppioidi?
Trattamenti e percorsi di ricerca per limitare le morti
Un’ultima parola per sottolineare l’importanza delle strategie per ridurre il rischio di morte per overdose da oppioidi. Si basano sull’ampio utilizzo di terapie sostitutive (in Francia, metadone e buprenorfina ad alte dosi) e sulla fornitura nella comunità di naloxone denominato “take home”, utilizzabile da qualsiasi persona, anche senza conoscenze mediche, che avrebbe assistito ad un possibile overdose in un noto consumatore di oppioidi trovato privo di sensi.
Infine, lo sviluppo di nuovi analgesici e nuove formulazioni di oppioidi privi di tossicità neuro-respiratoria appare promettente, ma ancora in fase di sviluppo preclinico con scadenze incerte.
In conclusione, le overdose da oppioidi rappresentano un continuo problema di salute pubblica globale. Ma la speranza è apparsa qualche settimana fa con, per la prima volta in 25 anni, un calo del numero di morti per overdose da oppioidi negli Stati Uniti. Un 25e anniversario certamente triste… ma ora, con la speranza di una possibile risoluzione della crisi in vista.
